新生儿羊水粪染处 理的新观点鹤山市妇幼保健院 源婉明
羊水有胎粪污染常预示着有胎儿宫内 窘迫(臀先露时可例外) 窘迫(臀先露时可例外),其中部分转为出 生窒息。 如又吸入粪染羊水可使新生儿发生更 严重的胎粪吸入综合征，均带来诸多不利 甚至死亡。
但若娩出后能及时正确的识别和处理羊水 粪染儿，可明显减少和减轻窒息和/或胎粪吸 入综合征的发生，取得良好预后，故对此类初 生儿的处理十分重要。 近年来国际上对羊水胎粪污染的处理观点 与国内不同，效果很好，也划归在新生儿复苏 范畴，值得我们学习。
羊水胎粪污染的处理观点 一、羊水胎粪污染概述 二、初步处理策略 三、对羊水Ⅲ度粪染儿要气管内清吸吗？ 四、九十年代的处理原则 五、2000年后处理原则 六、导管法气管内抽吸胎粪操作方法 七、洗胃
一、羊水胎粪污染概述 8%~15%的分娩不可避免的会出现胎粪 羊水污染，我国按羊水中进入的胎粪 量引起羊水形状改变的程度分为三度。
Ⅰ度：羊水着色成黄色或浅黄色，质稀 薄。 Ⅱ度：羊水成绿色或淡绿色，质粘稍混 浊，但无颗粒状物； Ⅲ度：羊水呈黄绿色或墨绿色，质厚呈 糊状或豌豆汤状，甚至沥青状，含有大 量胎粪颗粒和粪块， Ⅲ度污染可占整个 MSAF的1/5~1/3(视产科监护质量而 定)。
一般来说，羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染， 胎心始终良好者，不一定是胎儿窘迫， 临床上最担心的是Ⅲ度污染，往往提示 胎儿窘迫，应及早结束分娩，即使娩出 新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕， 需积极应对和处理。
当然，新生儿预后与羊水胎粪污染的程 度密切相关，Ⅲ度污染者新生儿预后不 良的发生率明显增多，不过更准确说， 最终预后与复苏者的处理好坏更密切相 关，处理得好预后不良的发生率会明显 减少。
二、初步处理策略 凡遇羊水Ⅲ度粪染，或Ⅰ度、Ⅱ度污染但伴早产、 胎心慢、胎监异常等高危因素，产时应提前呼叫 新生儿医师到产房(手术室)协助进行新生儿复 苏处理。提案投娩出时先请产科立即挤净或洗净 口鼻咽部污染羊水，越彻底越好，胎儿娩出后即 交与新生儿医生按羊水污染做常规处理。新生儿 未建立第一口呼吸前，用大孔吸痰管(12~14F) 快速将口鼻咽部粘液和污染物吸净。
羊水混浊Ⅲ度或Ⅱ度生命体征不活跃者(呼吸不 规则、心率慢、或肌张力低下)即行气管插管， 吸出气管内混浊羊水。在口鼻咽部为吸尽前，助 手可双手适当紧箍新生儿胸部(目前也不强调有 指征尽早气管内抽吸),一方出现喘息样呼吸将 污染羊水误吸至下
层气道，紧箍时间为10S左右， 注意不可用力过大，造成胸部损伤，同时给予轻 快而彻底的口咽鼻吸引。产房内操作者应避免用 口吸引。
先M 后N 吸引顺序为先口腔后 鼻腔，因吸引鼻腔刺 激大，可能引发呼吸 将口腔分泌物吸入肺 内。吸引负压不超过 13.3kPa (100mmHg),每次 吸引时间不超过3-5S。
注意要用粗导管吸引，才能做到快和彻底， 吸引咽深部时，监护心率，因可能引起迷 走神经反射，导致呼吸暂停和心率减慢。 也有复苏者先用喉镜暴露声门，若见声门 口有胎粪阻塞或涌出，在直视下用消毒棉 签卷出或吸管吸出，比盲吸更有针对性和 容易彻底。
三、对羊水Ⅲ度粪染儿要 气管内清吸吗？●
一个个临床实例告诉我们，羊水Ⅲ度粪 染儿是发生胎粪吸入综合征的主体人群 和高危人群，且一旦发生，25%~60% 需要用机械通气，5%~12%治疗无效而 死亡，预后不良者多与生后复苏处理不 当和失误有关，令人担忧的是这种不当 和失误往往又在许多地方浑然不知，不 被觉察，抑制生命悲剧不断重演。
其实，凡遇羊水Ⅲ度粪染，无论伴或不伴出生窒息 (现不伴窒息的更多),都绝不能掉以轻心，这类Ⅲ 度粪染儿多在污染的羊水中浸泡了4-6小时(指趾甲可 染呈黄绿色)或10-12小时以上(脐带、胎脂、胎盘羊 膜均可染呈胎粪色),加上羊水本身一直和胎儿肺是 交通的，难免气管内不吸入胎粪羊水，或胎粪羊水虽 尚在胎儿口腔，但娩出时呼吸动作会将其吸入气管内 甚至肺内，故对Ⅲ度粪染儿一定要视同紧急处理气管 异物一样，以最短的时间、最快的动作、最好的方法 将气道畅通，将胎粪彻底吸出和清除出来，切不可抱 有侥幸心理，见初生儿当时有哭声、活动好就盲目乐 观不做处理，结果往往是这类婴儿时隔不久就发病， 带来恶果。 这种情况需要而且完全能够避免，就是要：不失时机 地迅速气管插管清吸干净气道内胎粪。
四、九十年代的处理原则 美国NRPG1994年的第3版关于羊水胎粪 污染的处理原则和方法见图1,当时国内 也基本一致，即凡胎粪黏稠(Ⅲ度)需 常规插管抽吸，而胎粪稀薄(Ⅰ、Ⅱ度) 则分两种情况，一是伴窒息或无活力也 需插管抽吸，二是不伴窒息或有活力则 先观察，必要时复苏。
显然决定是否插管首先是看胎粪黏稠与否，黏稠 者一定要插管清吸，具体的气管插管的指征是： ①重度窒息，即一分钟Apgar评分0~3分；②胎粪 黏稠；③声门或以下有胎粪；④早产儿羊水污染； ⑤胃内吸出胎粪者。按上述方法，对减少当时较 多的胎粪吸入综合征发生率和病死率起到了积极 的作用。如遇胎粪极黏稠不
易吸出者，不少报道 经气管注入0.5ml~1ml生理盐水略冲稀后(同时加 氧)则易吸出，取得良好效果。
五、2000年后处理原则 美国Wiswell这方面做了大量令人信服的研究，2094 例结果显示，对有活力的胎粪羊水污染患儿无论胎粪 黏稠与否不一定马上插管吸引，可先观察再决定要不 要插管，而对无活力的那部分粪染儿或声门下有胎粪 颗粒者则需行气管插管吸引，这一观点已被广泛认同 和接受，写进了美国NRPG2000年第4版，2004年我 国卫生部与美合作的《新生儿复苏培训项目》在该版 中译本中给出了有关胎粪处理的小流程图(图2), 说明决定是否插管不再是看胎粪黏稠与否而是看新生 儿是否有活力，这点变化很重要。
所谓有活力是指呼吸好，肌张力正常， 心率>100次/min,即三项均正常，可以 理解为无窒息状态，但所谓无活力是指 三项中任一项不正常即是，更不用说两 项或三项不正常了，也可理解为窒息抑 制状态。
六、导管法气管内抽吸胎粪操作方法 现新版指南推荐使用 胎粪吸引管(国内已 有生产，约20元一 支，一次性包装)。 即通过这种专用吸管 一端接负压吸引管直 接吸引，吸管壁上有 指按孔可手指开关负 压。 具体方法见图
当完成气管插管后(为吸引胎粪可稍插深至气管 分叉处),退出管芯，左手持喉镜保持不动(以 备重复插管之需),右手暂持住气管导管，助手 将已连接好负压装置的胎粪吸引管接上气管导管 的尾端，再交给操作者右手接住，此时操作者右 手拇指按住吸管指按孔遂形成管道负压，开始边 吸引气管内胎粪边慢慢退出气管导管，直至整个 导管完全退出，时间约在3~5秒，此时边吸引导 3~5 管内充满羊水胎粪，甚至管端也见吸住了大条块 状固形胎粪被一并拖出，优点是一次吸出物量多， 粪块和极粘稠物也能很快吸出或拖出，然后该导 管拔下弃置，换新导管重新气管插管，按上法重 复一般需要再吸1~3次，确保最后拖吸能彻底干 净。
该法不像以前气管冲洗那样要注入生理 盐水稀释后再用细管吸，节省了时间， 提高了效率，改善了缺氧，也避免了如 冲洗过度可能耗损肺表面活性物质，减 低肺功能的危险。
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