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最新门诊病历书写格式及内容要求范文简短

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最新门诊病历书写格式及内容要求范文简短

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每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。写范文的时候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?下面是小编帮大家整理的优质范文,仅供参考,大家一起来看看吧。

最新门诊病历书写格式及内容要求范文简短一

一、具体工作情况

门诊98184人次,急诊3564人次;观察室门诊留观病人1628人次;健康检查5083人次。门诊病历书写合格率90%,门诊处方合格率98%,入院病人6535人次,出院病人6464人次,出院病人住院总天数289__,出院者平均住院天。床位使用率,床位周转次数。入院诊断符合率85%。住院病历甲级病案率85%,无丙级病历。

住院病人手术人次719例,麻醉719例,无菌手术(i级切口)愈合719例。危重病人抢救成功率100%。无医疗事故和严重医疗差错发生;放射科胸透3294人次,胃肠造影393人次,摄片4339张,甲级片率达到40%;dr、500max线检查阳性率70%;昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0;5种护理表格书写合格率85%;基础护理合格率80%;护理技术操作85%;常规器械消毒合格率100%;一人一针一管执行率100%;药房调剂处方107170张;检验科检验81155项次,临床用血32单位;b超室b超检查5665项次;全院业务学习培训16次;科室学习培训149次(其中内科医生组12次,内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、药剂科12次,医技科室12次,中医科医生组12次,中医科护理组12次);业务考核测试9次,平均考核成绩全部达到良好以上。参加厦门市继续教育10人次。参加各种培训班11人次。

进一步建立和健全了医院各项规章制度。调整充实了医院各种业务管理组织和领导小组。

二、做法和体会

质量为本,树立质量第一观念;坚持“以病人为中心、以质量为核心”的原则,树立质量第一的主导思想,提高医疗服务质量。医院调整充实了‘医疗质量考评组’。质量考评组每月定期检查医疗护理质量。门、急症病历,病历质量逐步提高,规范率达到95%以上;每月抽查门诊处方,评价处方,发现问题,及时改正。

最新门诊病历书写格式及内容要求范文简短二

关于开展合作医疗中心的协议 为了促进医疗事业的发展,运用现代的高科技医疗设备和服务管理理念,形成医院技术优势,扩大医院的品牌竞争影响力,更好的为周边群众服务,在遵守国家法律法规政策的前提下,本着公平公正、互惠互利的原则,通过友好协商,就双方合作开展_______________医院,男性科、胃肠科、皮肤科的事宜达成以下协议:

一、合作双方

甲方:

二、合作项目

1、合作项目:男性科、胃肠科、皮肤科。

2、合作概述:甲乙双方合作事宜是指甲方提供合法的经营场所、医疗服务相关条件;乙方提供先进的医疗设备、技术协作和市场开发及公关宣传等,组建医院的男性科、胃肠科、皮肤科进行相关疾病的诊断和治疗。

三、合作方式和计划

1、甲方向乙提供科室房间___间, 乙方每月向科室___位职工开工资人均__________元计__________整,每月以科室在职员工人数为准。

2、乙方每月向甲方交付医院科室管理费__________元, 大写__________________整。

3、男性科、胃肠科、皮肤科实行科室收费、药房、财务独立核算,盈亏由科室负责。

4、男性科、胃肠科、皮肤科的新农合、医保科室收入每个月月底核对结账一次,核对后三天内甲方应一次性以现金或转账的方式支付给乙方应得的款项。

5、在相对独立的区域内完成男性科、胃肠科、皮肤科病人的门诊、住院全流程(包括诊断、观察、治疗、检验、手术等诊疗业务),以方便患者就医;相关门诊、住院费用列入科室收入。

四、甲方的责任和义务

1、按照甲方医院管理规定,对合作科室的医疗质量、护理质量、消毒制度、院内感染等,以及乙方贯彻执行国家的有关政策法规的实施予以监督和管理。

2、提供独立病区用于男性科、胃肠科、皮肤科开展业务所需的房间。

4、合作期间,负责协助乙方办理广告宣传、新闻发布、媒体报道等业务:在征得甲方同意后,乙方可在院内设置宣传栏、标牌等资料。

5、合作期间,如乙方发生医疗纠纷或医疗事故,甲方有义务协助乙方解决纠纷或事故的处理,但由此产生的费用则由科室全部承担支付。

6、根据国家药品管理制度,负责对男性科、皮肤科所使用的药品和耗材进行严格的质量督察。

7、合作期间,甲方协助协调乙方与医院各科室的关系,应享受的定点

医院不变(城镇职工医保、新农合、离休干部公费医疗等)

五、乙方责任和义务

1、乙方必须严格遵守国家颁布的《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及当地行政、物价的相关法律规定进行医疗活动,杜绝发生有损甲方形象或信誉的事件。

2、根据现有的条件和业务需要,投资或更新男性科、胃肠科、皮肤科所需的设备和技术(费用由科室承担)。

3、乙方聘用的医生,需经过甲方审核备案,由甲方协助乙方办理注册,注册、年检、工资、社保费用等由科室承担。乙方不得聘用未经注册或注册不合格的医生,所用医院院内职工按医院标准开工资,如有安排科室人员外出进修、培训工资等费用由医院承担。

4、男性科、胃肠科、皮肤科使用的药品及耗材由乙方自行采购,所采购的药品和材料必须通过正常渠道,并已取得《医疗产品许可证》,再进入甲方的出、入库渠道。特殊的药品(麻醉类)由甲方有偿提供。

5、负责男性科、胃肠科、皮肤科的一切医疗业务运作,宣传工作及公关业务等。广告或宣传资料(包括院内的广告设计)在符合甲方的整体形象下发布,费用由科室自理。

6、合作期间,乙方应对所开展的医疗业务的真实性、合法性高度负责,保证医疗质量,积极维护医院形象,提高医院的经济利益和社会效益。

7、合作期间,男性科胃肠科、皮肤科作为医院的科室,行政上要服从甲方的监督和管理。不得在甲方的场所内从事非法的行动。

8、合作期间乙方禁止将甲方提供的工作场所、医疗设施进行转租、转

包、对外设立担保、融资等活动。如有发现,甲方有权立即终止合同,乙方应接受甲方合理的赔偿。

六、合作期限

1、合作期限为年。

2、合作期限从以实际开诊之日起计算)。

3、合作期满后,如果有延长合作意向,可在合作期满前两个月向对方提出延长申请并附书面评估报告,绩效说明等。同等条件下,乙方应有优先续签的权利。

七、违约责任

1、合作双方是合法的机构,具有平等的法律地位。公正、平等、尊重、协商是双方良好的合作基础。

2、双方如发生违反合同约定的行为(不含本章第3条),致使双方无法继续合作的,根据双方具体协商约定赔偿。

3、因自然灾害、战争等不可抗力的因素导致协议无法继续执行的情况下,可能导致双方损失,双方均不赔偿。乙方有权撤回添置的医疗设备。

4、当国家政策的改变时,导致双方协议无法执行时,甲方应提前两个月通知乙方做好善后处理工作,并相应赔偿乙方重大的投资项目,乙方撤回添置的医疗设备。

5、合作期间,甲方不得与他方签署与男性科、妇科、耳鼻喉科、胃肠科、皮肤科相冲突的项目,否则甲方应承担违约责任,并赔偿由此带来的一切损失。

6、合作期间,乙方应遵纪守法,遵守医疗的相关制度,若违法违规造成后果,甲方有权向乙方提出相应合理的赔偿。

八、设备所有权

1、合作期间,如国家政策的原因造成终止协议的,所添置的设备所有权归乙方所有。

2、合作期间,如由乙方原因造成协议无法继续执行的,甲方有权扣留乙方所投资的设备,所有权归甲方所有。

3、合作期满后:男性科、胃肠科、皮肤科的添加专科设备所有权归甲方所有。

4、医疗设备有:详见明细。

九、协议生效

1、本协议双方具有同等的法律效力,未尽事宜由双方协商作出补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。

2、本协议一式两份,甲乙双方各持一份为证,自双方签字、盖章之日起生效。

甲 方(盖章) : 乙 方(盖章) :

甲方代表签字: 乙方代表签字:

时间: 年

月 日 时间: 年 月 日

最新门诊病历书写格式及内容要求范文简短三

1.负责门诊输液室及治疗室的一切临床护理工作.

2.妇科男科的治疗工作.包括;妇科的常规阴道冲洗换药,盆疗,及妇科男科微波,短波,微米光,半导体激光等治疗工作.

3.负责接待门诊外宾的一切诊疗咨询工作.

工作经历

工作时间20xx年6月-20xx年6月供职单位xxx王府井医院

职位护士/医院门诊全科诊所所属行业医疗

工作时间20xx年6月-20xx年9月供职单位北京xxx总医院

职位护士/住院部所属行业医疗

工作描述及业绩在该院工作期间,我对待工作认真负责,对待病人态度和蔼可亲,一切以病人为中心,受到病人的一致好评。

工作时间20xx年6月-20xx年6月供职单位xxx县人民医院

职位护士所属行业

工作描述及业绩该医院为国营性质的一家综合性的二甲医院,由于业务实际操作过硬,曾多次受到科护士长及院方的一致好评。

教育背景

毕业院校湖北省孝感市卫生求职意向怎么写学校

最高学历大专毕业日期20xx年6月

所学专业英语护理护理学类第二专业无

外语水平

其他技能暂无

最新门诊病历书写格式及内容要求范文简短四

回顾半年来的工作,我科在医院党总支及院部的关心和支持下,通过全科同仁的共同努力,按照医院的整体要求,我科基本完成医院下达的目标任务,现将半年来的工作情况总结如下:

全科同志能以良好的精神风貌,求真务实的工作作风,优质高效的服务,树立行业新风尚,积极参加院内外组织的各项政治活动,坚持每周一次政治学习,从而提高职工的整体素质,注重医德医风及职业道德教育,杜绝“红包”及回扣行为,坚持全心全意为病人服务的宗旨,坚持以医疗质量,医疗安全为核心,进一步提高遵纪守法,依法执行的意识,大力开展社会主义荣辱观的教育,努力构建“平安医院”、“无红包医院”。

半年来门诊就诊人次7335人,比去年同期略有增长,全科上半年总收入136万,比去年增长12万,住院人次426人,比去年增长70余人,剖宫产率,手术病人230人。其中阴式子宫切除+阴道前后壁修补5例,妇科恶性肿瘤6例,腹腔镜手术2例,均手术成功。另外开展了中西结合治疗母儿血型不合10余例,取得满意效效,正常开展新生儿抚触,新生儿脐部护理,新生儿疾病筛查100%,乙肝疫苗接种95%以上,并顺利通过姜堰市爱婴医院的检查,半年来未发生任何医疗差错事故,在今年医院管理年检查活动中,虽然此次检查未抽到我科,但全体同志都能积极配合,以高标准,严要求,精心准备,迎接检查,在准备过程中,我们也发现自己仍存在一些不足之处,如病历上首程缺乏理法方药,部分病历有涂改,有的缺身份证号码,页眉、日期有空白等;个别人应知应会内容不熟悉,中医技能操作,部分人不熟练,经过督查及强化训练,以上不足,得到改善。

半年来全体同志都能做好自己的本职工作,努力提高专业技术水平,工作“精益求精”、“一丝不苟”,认真执行各项核心制度,病历书写规范,甲级病历大于95%,做到合理检查,合理治疗,合理用药,无抗生素滥用现象,能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作,能熟练掌握妇产科的常见病,多发病及疑难病的诊治技术,能熟练处理产科失血性休克,感染性休克,妊高症及其他产科并发症及合并症,开展妇产科手术及各种计划生育手术,积极开展阴式子宫切除及微创手术,今年取得采用中西医结合治疗母儿血型不合,取得了较好的效果,今年上半年共收治重危病人11人,经过我们的治疗,最终都使病人转危为安,我们注重各级医护人员的继续教育工作,经常派人外出参加学术会议,用新的理论指导临床,各级医护人员每年均进行理论考试及操作,工作之余,积极撰写论文,全科人员共发展论文十余篇,常年开展宫颈癌筛查工作,产前检查,注重加强高危孕妇的监管,积极配合计生部门做好工作,全年计划生育手术,包括人流、药流、上环、取环、引产等手术,未出现任何意外情况。

1、二个高效率有待于进一步提高。

2、有些工作还不够仔细,一些工作协调的不是十分顺利。

3、整体诊疗水平有待进一步提高。

最新门诊病历书写格式及内容要求范文简短五

出具诊断证明、病休证明的规定

严禁开人情假条。急诊患者的病休证明一般不得超过3天。

住院患者由医教科审核盖章,做好登记统计工作。

如有缺药,可与配送中心联系或用其他药品代替。

最新门诊病历书写格式及内容要求范文简短六

为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求,提高医院的医疗管理水平,防止医疗事故的发生,特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。

医疗文书书写规范:格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写,采取院科两级督导检查的方法,每周至少抽查1次。

1、门诊病历书写要求:

(1)内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史;体格检查部分要有四测,各种阳性体征及必要的阴性体征,诊断及治疗,处理意见等。对符合住院指征,而病人或家属拒绝住院治疗者,应在门诊病历中注明拒绝住院。

(2)接诊医师应按要求及时完成,对急、危、重病人亦可先办理住院手续,后完成门诊病历,时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。

2、门诊处方书写要求

(1)字迹清楚

(2)地址详细到镇(乡)、村

(3)涂改要签名,涂改2处以上的处方作废

(4)药名剂量及用法准确无误

(5)须有sig并清楚无连笔

(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip,不含上述要求扣2元/份。

3、入院记录书写要求

(1)内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等,修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角,写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成,危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任,逾期不交者扣2元/份,无故丢失病历,主管医师扣罚50元/份。

4、病程记录书写要求

(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成,不得缺项,漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者,如遇手术、抢救病人等情况,可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况,均应即可完成,并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历,夜班医生应向科主任或主管医师交班,由有关医师在次日完成,缺项、漏项每份扣2元,不按时完成每份扣5元。

(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见,并标明xxx主治医师(或主任)查房记录,内容包括病情分析,查体阳性体征,须完善的辅助检查及鉴别诊断等,主治医师或主任应在审查后用红笔签字,不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程记录应1-2天记录1次,危重病人应随时记录,不合要求扣2元。

(4)病人出院时的病程记录,应以小结的形式写出,不合要求扣2元。

5、实验室及其它辅助检查,病人住院时间超过24小时者,要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全,并与医嘱相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例讨论记录,重大手术及新开展手术要有术前讨论记录,术前小结应在术前完成,术后记录、手术记录应在6小时内完成,拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。

7、临床各科室间应建立会诊制度,会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师,将会诊意见记于病历。

8、急危重病人抢救:

对急危重病人应签订抢救承诺书,将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明,取得家属的支持和理解,抢救病人时,全科医生应通力协作,边抢救边向病人家属交待病情,及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写,包括抢救记录,死亡记录及死亡讨论等,缺项或记录不全者扣5元。

值班医师规范:

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班医师应穿工作服,衣帽整洁,不得穿拖鞋,违者扣5元。

2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等),除需在病房处理病人外,应在门诊接诊病人,中午不得到值班室睡觉,晚上睡觉时间不得早于9点,违者扣10元。

3、值班医师应严格交接班制度,接班后应巡视病房并记录,对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行,违者罚款5元。

4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化,不得找人代替交班而提前离岗,特殊情况须经科主任批准,违者罚款5元。

5、值班医师对住院病人进行的`处理必须及时做好记录,说明原因及疗效,违者罚款2元。

6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理,不得以任何理由推诿病人,违者罚款5元。

7、收观察要有观察病历,无或内容不全者扣2元,观察病人不能超过3天,违者扣5元。

8、各科抢救病人,组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班),不得以任何理由拖延或不参加,违者罚款50-100元,构成医疗事故按有关规定处理。

1、药品管理:妥善保管药品,防止药品受潮、发霉及过期、失效,如因药品管理人员失职致大批药品报废,由药品管理人员包赔损失。

2、配方发药:药剂

人员应细心、迅速、准确,配方药物严格执行核查制度,发药与复核人员实行双签字,如检查无双签字处方,每张罚款1元;如因发错药致医疗事故及不良影响者,根据赔偿额的10%个人负担。

3、毒性药品管理:严格实施五专管理,天天做日销,保证帐物相符,如帐物不符给予20元罚款,并限期追查药品去向。

4、药房划价力求准确,误差不大于元,划价不准确,每份处方罚款元。

5、药库:严格药品进货渠道,层层把关,严防伪劣药品进入,如发现伪劣药品,当事人负担药品款的10%。

护理文书书写规范:格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写,采取院科两级督导检查的方法,每周至少抽查1次。

1、表格书写包括:体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。

2、医德医风:按护士素质要求、病人的满意度检查。

3、病房管理:看是否符合达标要求,如急救物品管理、消毒隔离等。

4、基础护理:特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。

5、查治疗室工作:无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。

以上发现不符合规定者罚款5-10元。

值班护士规范:

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班护士应穿工作服,衣帽整洁,不得穿拖鞋,违者扣5元。

2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等),中午不得到值班室睡觉,晚上睡觉时间不得早于9点,违者扣10元。

3、值班护士应严格交接班制度,危重病人应床头交接班,对分级护理病人按规定时间巡视病房,并做好记录,当班完成,违者罚款5元。

4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗,特殊情况须经科主任批准,违者罚款5元。

5、值班护士不得带孩子,干私活,违者罚款5元。

6、各科抢救病人,组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班),不得以任何理由拖延或不参加,违者罚款50-100元,构成医疗事故按有关规定处理。

1、对医疗设备专人负责,定期保养,及时维护,保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的,根据损害价值赔偿。

2、严格执行操作规程,保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者,每发现一次罚款20元。

认真填写报告单及登记,对原始材料妥善保管,对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷,每份罚当事人20元。

最新门诊病历书写格式及内容要求范文简短七

姓名:

xxx

居住地:

电话:

139********(手机)

e-mail:

xxxxxxxxxx

最近工作[1年]

公司:北京xx医院

行业:医疗/护理/保健/卫生

职位:中医科医生

学历:硕士

专业:临床医学与医学技术

学校:上海中医药大学

开朗、热情、有团队精神

到岗时间:三个月后

工作性质:全职

希望行业:医疗/护理/保健/卫生医|学术/科研,政府,教育/培训,美容/保健

目标地点:上海

期望月薪:6000-7999/月

目标职能:中医科医生,针灸、推拿,医院管理人员,职业技术教师,专业顾问

20xx/6——20xx/6:上海xx医院(500人以上)[1年]

所属行业:医疗/护理/保健/卫生

中医门诊中医科医生

1、参与xx医院针灸门诊夏季进行的“冬病夏治”,穴位敷贴治咳嗽、哮喘的治疗实践和临床病例观察。

2、参与xx医院针灸门诊冬季进行的“保健灸”疗法,对脾肾虚寒、手足寒冷等症状治疗实践并进行临床病例观察。

3、参与xx医院针灸门诊进行的“针灸治疗面瘫”的病例收集和临床疗效观察。

4、作为技术指导参与xx医院肝病病房进行的“腕踝针对减轻tace术后反应”的临床疗效观察。

20xx/9——20xx/6上海中医药大学临床医学与医学技术硕士

证书2008/12医师资格证书

英语(熟练)听说(熟练),读写(熟练)

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最新门诊病历书写格式及内容要求范文简短

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