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有关门诊病历书写规范简短

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有关门诊病历书写规范简短

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无论是身处学校还是步入社会,大家都尝试过写作吧,借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文书写有哪些要求呢?我们怎样才能写好一篇范文呢?这里我整理了一些优秀的范文,希望对大家有所帮助,下面我们就来了解一下吧。

有关门诊病历书写规范简短一

妇产科医生述职报告一

在本次执业医师定期考核期间,作为一名妇产科主治医师,在考核期内认真履行了自己的工作职责,踏实工作、恪守敬业。现述职如下:

一、执业道德方面:考核期间内,本人能坚持“以病人为中心”,贯彻落实科学发展观,全面贯彻执行领导安排和布置的各项工作和任务,履行了一名医师的工作职责,按区卫生局指派于20xx年05月至20xx年06月在夷陵区樟村坪镇卫生院下乡支医。牢固树立为人民服务的思想,全力以赴地在临床一线工作。作为一名医务人员,恪守行医准则,牢记为人民服务的信念,在临床工作中热忱服务患者,忠于一个医生的圣神使命。

在执业中,能遵守单位规章制度,遵守各项行医规范,坚决抵制医疗行业中的不正之风,不利用职务之便谋取私利。不做损害患者利益的事情,无损害医院的行为。对待患者一视同仁,设身处地为患者着想,节约医疗费用,不开大处方、合理检查,合理用药,让患者得到最好的服务。

二、业务水平方面:本人一贯能够认真并负责地做好医疗工作,在工作中,本人深切的认识到作为一个合格的医生应具备较高的素质和条件。因此,在工作中能努力提高自身的业务水平,不断加强业务理论学习,通过阅读大量业务杂志及专业书刊,学习有关医疗卫生知识,经常参加各种学术会议,并于先后于20xx年11月至20xx年11月在武汉市同济医院妇产科、20xx年01月至04月在广州市中山医院妇产科进修学习,极大地开阔了视野,扩大了知识面。始终坚持用新的理论和技术指导业务工作,促进自己业务水平的不断提高。始终坚持用新的理论技术指导业务工作,从而使自己能够熟练掌握多种常见病、多发病的诊断和处理技术和方法。工作中能严格执行核心制度、诊疗常规和操作规程,认真负责地处理每一位病人,在最大程度上避免了误诊误治发生。

三、工作成绩方面:作为一名妇产科主治医师,本考核期间能认认真真工作,踏踏实实做事,从未发生一起差错事故。尽最大能力完成了作为一个医生的各项工作和任务。热情接待每一位前来就诊的患者,严格要求自己,不骄傲自满,尊重领导,团结同事,相互学习,共同提高,遵守医院各项纪律,兢兢业业,任劳任怨,树立了自身良好形象。

在本轮考核期间,表现良好,成绩显著,得到了医院领导及同仁们的认可。

3妇产科医生个人述职报告20xx年度以来,作为一名妇产科医生,在上级主管部门的领导下。在院长的支持配合下,我院妇产科工作取得了一定的成绩,现将个人今年以来的工作情况总结如下:

在政治思想方面,始终坚持党的路线、方针、政策,认真学习马列主义、xxx思想和xxx理论以及江的“三个代表”等重要思想,始终坚持全心全意为人民服务的主导思想,坚持改革、发展和进步,不断提高自己的政治理论水平。积极参加各项政治活动、维护领导、团结同志,具有良好的职业道德和敬业精神,工作任劳任怨、呕心沥血、多次到上级医院培训学习。在工作期间,积极围绕妇幼卫生工作方针,以提高管理水平和业务能力为前提,以增强理论知识和提高业务技能为基础,坚持走临床和社会工作相结合的道路,积极配合全院职工齐心协力、努力工作,认真完成了各项工作任务。

在工作中,本人深切的认识到一个合格的妇产科医生应具备的素质和条件,努力提高自身的业务水平,不断加强业务理论学习,学习有关妇幼卫生知识,丰富了自己的理论知识。经常参加培训学习聆听上级专家学者的讲课,上半年到中医院进修学习新的医疗知识和医疗技术,从而开阔了视野,扩大了知识面。始终坚持用新的理论及技术应用到工作中去,能熟练掌握妇产科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术,能熟练诊断处理产科疾病、宫颈糜烂、等及其他产科并发症及合并症,熟练诊治妇科各种急症、重症,独立进行妇产科常用手术及各种计划生育手术。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程,一丝不苟的处理每一位病人,在最大程度上避免了误诊误治。

自从事妇产科以来,本人诊治的妇产科疾病诊断治疗准确率在80%以上、独立完成数例其他妇产科手术,病人都能按时出院,从无差错事故的发生。真正发挥了业务骨干作用。本人在工作期间,格按照上级妇幼工作要求,认真制定了切实可行的工作指标和计划。

医患沟通到位,科室人员相互理解,团结一致,对住院分娩病人的孕妇,观察产程严密,耐心做好医患沟通让孕妇及家属了解产程过程及可能发生的情况,让其心理有数,并有一个心理准备及理解过程,手术病人严格把握手术指针,对危重病人进行尽快治疗,手术严格无菌操作,无一例产褥感染。

严格自己遵守排班制度及首诊负责制定,杜绝了医疗事故的发生。科室消毒责任明确,正规,及时记录。

总之,在这一年中无论在工作中或技术水平上都有很大的提高,自己也还有很多不足之处,需要进一步提高各种业务素质和理论水平,提高文字水平和综合素质,使自己圆满出色地完成本职工作;希望在明年的工作中再接再厉。

妇产科医生述职报告二

将过去的x年,对我们来说是有很重要意义的一年。

这一年,在院领导的带领、支持下,我们的团队进入了一个全新的领域,顺利的开展了工作;在院领导的关心、帮助下,得到了提高,走向了成熟;在有关科室的支持、配合下,通过我们的治疗,产妇得到了主动的康复,创造了价值……所以,在岁末年初,充溢我们心房的是感恩、感激和无限的动力。

2月份开始,我们主要做产科病房的产后康复工作;8月份开始做产后42天复查门诊康复治疗。现将一年来的工作总结如下。

一、思想作风上严格要求,本着“一切为了患者,为了患者一切”的宗旨。培养团队意识,提倡协作精神。

二、强化学习意识,在人才培训上下工夫。通过各种学习,使护士尽快成熟,成为技术骨干。

1.每周组织业务学习,并做好学习记录。

2.每月进行一次考试。

3.工作中发现问题,及时总结、探讨,提出整改方案,汲取经验教训。

三、配合医院工作,加大对外宣传力度,把产后康复的理念渗透到各个阶层。

1.给孕妇学校提供讲课内容,配发宣传册。

2.门诊产前检查,及时指导,提前渗透。

3.住院期间,治疗时告知产后42天门诊复查。以为没有恢复好的产妇及时治疗,全面康复。

4.积极参与医院组织的各项活动。在“准妈妈风采”大型活动中,适时推出“抽奖送健美”、“健美我自信”活动,提高了透明度。

5.配合妇保科完成了1000份的产后康复指导资料;完善了产后康复服务项目调研表。

四、注重沟通、友好交流。工作中,及时了解患者的需求及心理。做好她们在身体经受痛苦、心理经受煎熬、社会角色转型期的心理疏导。帮助她们建立自信,适时调节,有效的避免了产后抑郁的发生,提高了产妇及家庭的生活质量。

五、积极宣传及指导母乳喂养。做好产后催乳及乳腺疏通。成功的治疗了数十位产后乳腺管阻塞的病例。得到了患者及家属的赞誉,并送来了感谢信。同时,也有效的分担了临床护士的工作,增进了我们的友谊。

六、注重个人修养的提高及仪容仪表的端庄。上班必须衣帽整齐、挂牌上岗。操作规范、文明用语。同患者建立平等、***的医患关系。全年未发生一例纠纷及医疗差错。

七、完成工作情况:

存在问题:

一、工作中宣教还缺乏必要的专业知识。

二、沟通、交流还需加强。

三、个别护士无菌观念不强。

以后方向:

一、加强人文知识的学习,提高护士的整体素养。组织学习服务礼仪文化,强化现代护理文化意识。

二、更新专业理论知识,提高专业护理技术水平及宣教能力。

四、做好管理目标考核。

五、加强治疗质量过程控制,确保治疗工作安全、有效。让病人舒服,让家属满意,让社会认可。

一年来,我们做出了些成绩。但与医院好多科室相比,还有很大的差距。不管是从管理上,还是从效益上,我们都有好长的路要走,都有好多的事情要做。人常说:有理想的人不是赢在起点,而是赢在转折点!我们有信心、有决心在未来的岁月里,依托医院为我们搭建的平台不断的学习,努力的提高。为医院明天的辉煌献出我们应有的热情和力量!努力工作,笑对生活。

妇产科医生述职报告三

一、加强政治业务学习,不断提高自身素质。

一年来,能够积极参加医院组织的各项学习活动,比较系统地学习了xxx理论、xx大和xx届三中、四中全会精神,做到思想上、政治上时刻同xxx保持高度一致。同时,坚持学以致用、用有所成的原则,把学习与工作有机结合,做到学习工作化、工作学习化,两者相互促进,共同提高。特别是通过参加医院组织的各项评比活动,对照先进找差距,查问题,找不足,自己在思想、作风、纪律以及工作标准、工作质量和工作效率等方面都有了很大提高。

二、认真负责地做好医疗工作。

三、严格要求自己,积极为医院的发展建言出力。

作为医院的一员,“院兴我荣,院衰我耻”,知情出力、建言献策是义不荣辞的责任。一年来,紧紧围绕医院建设、医疗水平的提高、业务骨干的培养等方面开动脑筋、集思广益,提出合理化建议,充分发挥一名老同志的作用。同时,严格要求自己,不摆老资格,不骄傲自满,对比自己年长的同志充分尊重,对年轻同志真诚地关心,坚持以工作为重,遵守各项纪律,坚持代病工作,兢兢业业,任劳任怨,树立了自身良好形象。

一年来,在领导的帮助和同志们的支持下,工作虽然取得了一定成绩,但与组织的要求还差得很远,20xx年来一直从事妇幼保健工作,1994年11月被聘为主管医师。现将本人任职以来的工作情况总结如下:

在分管业务工作期间,积极围绕妇幼卫生工作方针,以提高管理水平和业务能力为前提,以增强理论知识和提高业务技能为基础,坚持走临床和社会工作相结合的道路,积极带领全院职工齐心协力、努力工作,圆满完成了各项工作任务。

在工作中,本人深切的认识到一个合格的妇产科医生应具备的素质和条件。努力提高自身的业务水平,不断加强业务理论学习,通过订阅大量业务杂志及书刊,学习有关妇幼卫生知识,写下了打量的读书笔记,丰富了自己的理论知识。经常参加国家及省内外举办的学术会议,聆听著名专家学者的学术讲座,并多次去省市及兄弟单位学习新的医疗知识和医疗技术以及管理方法,从而开阔了视野,扩大了知识面。始终坚持用新的理论技术指导业务工作,能熟练掌握妇产科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术,能熟练诊断处理产科失血性休克、感染性休克、羊水栓塞及其他产科并发症及合并症,熟练诊治妇科各种急症、重症,独立进行妇产科常用手术及各种计划生育手术。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程,一丝不苟的处理每一位病人,在最大程度上避免了误诊误治。自任现职以来,本人诊治的妇产科疾病诊断治疗准确率在98%以上、独立完成数百例剖宫产及其他妇产科手术,病人都能按时出院,从无差错事故的发生。

注重临床科研工作,参加了《药物促排卵联合人工授精治疗不孕症临床研究》县级科研项目,荣获一等奖。撰写论文,并先后在省级刊物发表,受到了专家的赞赏和肯定。

注重人才的培养,自任职以来,积极指导下一级医师的工作。在妇幼卫生人员的培训中,担负组织和教学任务,由本人具体指导培训的各级妇幼人员达2千余人次,提高了各级妇幼人员的工作能力,真正发挥了业务骨干作用。

配合主管领导,完成各项目标任务,如初级卫生保健、创建“爱婴医院”等工作。认真组织学习,培训业务骨干,深入各乡镇,配合各级领导,当好参谋,并制定切实可行的实施办法,积累了大量的实施材料,在省市抽查、评估、验收时,顺利通过。

学习、宣传、落实《母婴保健法》,整理收集有关材料,书写版面,组织人员利用宣传车到各集市、乡镇宣传,散发宣传材料,带领同志们办起宣教室,并帮助指导各乡镇办宣教室或宣传栏,为《母婴保健法》的落实打下一定基础。积极开展婚前查体工作,发放《致新婚夫妇的一封信》,进行新婚保健知识及优生优育知识的宣教,每年举办学习班1-2期,提高了孕产妇自我保健能力,降低了孕产妇及新生儿的发病率和死亡率,为提高我县的人口素质奠定了基础。

自xx年本人主持全院工作以来,积极协调好领导班子之间的关系,齐心协力、求真务实、大胆创新,不断吸取先进的管理经验,坚持走临床与保健相结合的路子,通过改善院容院貌,增添医疗设施,提高医疗水平,使临床工作上了一个新台阶,促进了各项工作的开展。在管理方面,建立健全各项规章制度,加强行风建设,注重思想教育,任人唯贤,积极发挥业务骨干带头人的作用,通过岗位责任制,职称评聘分开等措施的实施,极大的提高了广大职工的工作积极性,强化了主人翁意识。一年多来,临床工作有了新的突破,业务收入达到建院以来的最高水平。社会保健工作也得到了进一步完善,极大地提高了两个系统化管理率,降低了孕产妇及新生儿死亡率,使保健院的各项工作有了新的飞跃。

综上所述,本人从政治表现、任职年限、业务技术、科研能力等方面已经具备了晋升副主任医师资格,评聘后,本人将认真履行职责,努力做好各项工作,为妇幼卫生事业贡献毕生力量。

有关门诊病历书写规范简短二

【内容与要求】

1.院记录是完整病历的核心部分,。必须反映患者所患疾病的全貌,原则上要求与完整历摘要相同,但重点要突出,文字要精练。

2.入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时内完成,也可由实习医师书写,再由主管医师修改。

3.入院记录起始部分为患者的一般情况,内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业(应具体到工种)、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。

4.主诉是指促使患者本次入院的主要症状,或体征及持续的时间。

5.现病史是指患者本次入院的主要症状,或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写,内容包括发病情况,主要症状或体征的特点及其发展变化情况,伴随症状,发病后诊疗经过及结果,起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等与完整病历现病史相同。

6.身患两种以上疾病时,主诉与现病史书写应根据不同情况安排,为操作方便,作如下规定,并举例说明。

(1)身患一种疾病(旧病复发或出现并发症),主诉及现病史应从原病开始书写。举例:溃疡病并上消化道出血,主诉为间歇性上腹痛10年,黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。

(2)身患两种(科)以上的疾病,应分清其主次,合理安排。

若一种(科)疾病是本次就诊的主要疾病,如冠心病、心绞痛;同时又患另一种(科)疾病较为次要,但目前仍有症状,如慢性支气管炎或慢性胆囊炎,主诉与现病史应从主要疾病冠心病绞痛开始书写,而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎,则放在主诉现病史的后面简要另写一段。

若一种(科)疾病为本次入院的主要原因,如急性阑尾炎,而其他疾病目前无症状,如风湿性心脏病(风心病),主诉与现病史应描述急性阑尾炎的症状,而风心病则另写一段,予以简要描述。

若两种(科)疾病均为本次入院的主要病因,例如“再生障碍性贫血未愈,双患肺炎”,则两种疾病均应在主诉及现病史中详细描述,并按疾病的先后次序书写。

7.既往史是指患者过去的健康和疾病情况,内容包括既往一般健康状况,疾病史(包括急慢性传染病),预防接种史(尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类)、外伤手术史(外伤部位及时间、手术名称),输血史(时间、次数、血量)药物过敏史(药物种类、过敏类型,如皮疹,过敏性休克)。

8.个人史,婚育史、月经史、家族史(见完整病历)

9.体格检查:生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)、发育、营养、神志、体位、表情及病容,合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等检查情况。

10.专科情况:根据专科需要记录。

11.辅助检查:入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果,应写明检查日期,检查的医疗机构。

12.初步诊断:根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果,如诊断为多项,应分清主次列出。

13.签名:由书写入院记录的医师签名。

【格式】

姓名 出生地

性别 民 族

年龄 职 业

婚姻 住 址

入院时间 记录日期

病史陈述者

现病史

既往史

个人史 月经史 婚姻生育史

家族史

体格检查

专科情况

与本病有关的辅助检查结果

入院诊断:

医师签名:×××

【示例】

姓名:陈×× 出生地:湖南长沙

性别:男 民 族:汉

年龄:23岁 职 业:工人

婚姻:未婚

住址:长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼

入院时间:2003年4月2日10时20分 记录日期:2003年4月2日

病史陈述者:患者本人

主诉:转移性右下腹疼痛伴发热36小时。

现病史:

患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛,呈持续性隐疼,逐渐加剧,继之出现发热(体温未测),腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次,呕吐物为胃内容物,非喷射性,今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊,服用“颠茄合剂”10ml,无明显疗效。病后患者未进食,大小便如常,睡眠差,无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史:患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史,无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。

个人史:未到过外地,无血吸虫疫水性接触史。软少量酒,每天抽烟20支左右,能胜任本职工作,无毒物接触史。

家族史:患者父亲有30年高血压病史,其母及兄弟2人均体健,无其他特殊病史。

体查:t,p 96次/min,r 20次/min,bp 130/80mmhg,营养发育良好,神志清楚,合作,自动体位,急性痛苦病容,皮肤巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及,头颅五官无异常,咽无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺不大,无颈静脉充盈。胸廓形态正常,叩诊清音,双肺呼吸音清晰,无胸膜摩擦音。心界不大,心率96次/min,律齐,心音正常,未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹部检查见外科情况。脊椎四肢无畸形,活动自如。肛门外生殖器未见明显异常,双膝反射正常,克氏征、布氏征(-),巴氏征(-)。

外科情况:腹部平坦,呼吸运动自如,未见腹壁静脉曲张,无局限性隆起,未见肠型、蠕动波、腹壁柔软,右下腹有中度压痛,较局限固定,以麦氏点为明显,并有反跳痛,未扪及包块,肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及,双肾区无叩痛。肠鸣音存在,无明显亢进。结肠充气试验(+),腰大肌试验(+),闭孔肌试验(-)。

门诊化验结果:

血常规:hb /l ,wbc 12*109/l,n 。

bt及ct:bt30″,ct 2′3″。

尿常规:淡黄色,尿糖(-),蛋白(-),镜检(-)。

入院诊断:急性化脓性阑尾炎

医师签名:杨某某

来自:昵称713141《病历范文》

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有关门诊病历书写规范简短三

市中医医院xx年年的工作在市委、市政府、市卫生局及上级有关部门的正确领导和大力支持下,全面贯彻党的xx大精神和“三个代表”重要思想,全面落实科学发展观,紧紧围绕病人的“三个一切”内强素质、外树形象,力求突破,争创一流,狠抓医疗服务质量,强化全方位管理,各项工作取得了显著成绩。现向各位汇报如下:

一、医院基本情况。

医院现有职工440人,开放病床300张,在原有临床科室的基础上,今年又增加显微外科、胸外科、神经外科、耳鼻喉、icu等临床一线科室。是医专附属医院,是山东中医药大学、医专、曲阜中医药学校、莱阳中医药学校、卫校的教学医院。担负着全市八县二区及苏、鲁、豫、皖周边地区人民的防病、治病重任,是全市中医药医疗、科研、教学、康复、预防中心。xx年年未发生大的医疗事故,急诊的应急能力及抢救危重病人的能力明显提高,收治的疑难危重病人越来越多,院内会诊、讨论增多,收治病种较前广泛,来诊病人扩展到周边市县,固定资产为1900万元,比xx年增加410万元,医院呈现出蓬勃发展的势头。

市中医医院xx年年的主要工作成绩和靓点表现在以下几个方面。

1、医院呈现良好的发展势头。门诊量、住院病人量业务收入都明显上升,全年门诊量12多万人次,比去年同期增长2万多人次,其中,住院人数6058人次,比同年同期增长,病床使用率78%,比去年同期增长15%,手术1100例,比去年同期增长,入院与出院、术前与术后、临床与病理诊断符合率都在95%以上,全年业务总收入3400万元,比去年同期增长1000万元,增长率为,购买仪器设备60台(件),其中万元以上的48台(件),价值360万元。

2、由于医院业务收入的好转,职工的福利待遇也随之提高,由原来发放99年的工资标准,现在发的新的档案工资标准,使职工多年的期盼变成了现实。

3、填补了医院文化的空白。医院有了自己的院歌《心灵的歌唱》,已经唱响,院训、办院方向、医院精神、医院宗旨等已经确立,院徽正在征集中,“院报”每月印发一期,办的还不错,使医院文化上了一个大台阶。

4、制订了《xx市中医医院xx年~20xx年发展规划》,填补了医院长期发展规划的空白。

5、汇集了《医院各级各类岗位职责和规章制度》。

6、争创市级文明单位,已被市文明委验收合格,填补了医院多年非文明单位的空白。

7、成功地开办了开发区丹阳社区服务中心,填补了医院无社区服务中心的空白。

8、成功地开办了icu病房,填补了医院多年无危重病人监护室的空白。

9、开办了肿瘤科、显微外科、胸外科、神经外科,使医院临床科室更加齐全。

10、加强了医院急救中心的工作,配齐了人员,新购救护车两辆,现已有五辆救护车为急诊服务,也使医院的急诊急救能力达到新的水平。

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