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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中附件：
哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司 “8·25”重大火灾事故调查报告
2018 年 8 月 25 日 4 时 12 分许，哈尔滨市松北区哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司（以下简称北龙汤泉酒店）发生重大火灾事故，过火面积约 400 平方米，造成 20 人死亡，23 人受伤，直接经济损失 2504.8 万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视。中央政治局委员、国务院副总理刘鹤，国务委员王勇等领导同志相继作出批示，要求尽快查明事故原因，严肃追责，并举一反三，切实采取措施，严防各类重特大火灾事故发生。省委书记张庆伟作出批示，要求哈尔滨市要全力做好现场搜救、伤者救治、人员排查，组织好善后工作，并及时向社会发布消息，省市有关方面要组织彻查原因，省政府要部署开展全省消防隐患大检查，对公共场所存在隐患的该停业要坚决停下来，对违法违规者依法坚决处理，杜绝此类事故的发生。省委副书记、省长王文涛第一时间赶赴现场，指挥抢险救援工作，主持召开紧急现场会，要求全力以赴组织最好的烧伤科专家做好伤员抢救工作，切实做好善后工作。当日下午，应急管理部消防局副局长罗永强率工作组到达事故现场指导事故救援处置工作，国务院安全生产委员会对事故查处挂牌督办，提出
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中具体工作要求。
依据《安全生产法》《消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，事发当日，省政府成立了由副省长毕宝文、聂云凌同志任组长的省政府事故调查处理指导组和由原省安全监管局局长任组长，原省安全监管局、省公安厅、住建厅、原省旅发委、原省卫计委、省消防局和哈尔滨市政府等单位相关负责同志任成员的事故调查组，并聘请国内知名的消防、刑侦等方面专家参与事故调查工作。省、市纪委监委、检察院派人指导工作并提前介入同步开展调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况 （一）事故相关企业情况
1.北龙汤泉酒店
北龙汤泉酒店成立于 2015 年 4 月 15 日，法定代表人为王冠林，为民营企业，原名北龙温泉酒店，2016 年 2 月 6 日变更为现名。注册资本：3000 万元，注册地为哈尔滨市松北
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中区太阳岛风景区太阳岛街 18 号，2018 年 5 月 4 日，北龙汤泉酒店将法定代表人由王冠林变更为张伟平，实际控制人李艳滨。企业经营范围：餐饮服务、旅馆经营、会议服务、洗浴 服 务 、室 内 娱 乐 场 所 经 营 ， 统 一 社 会 信 用 代 码91230109301157722Q。2016 年 6 月 25 日，松北公安分局治安大队为北龙汤泉酒店核发旅馆业特种行业许可证。2016 年9 月 28 日，松北区市场监督管理局为企业核发食品经营许可证。发生事故时，该酒店未取得公众聚集场所投入使用营业前消防安全检查合格证。
北龙汤泉酒店实行三级管理。一级 2 人：总经理王冠林、法定代表人张伟平；二级 3 人：营业总监刘立昌、牛树良及驻店总监程兴伟；三级 7 人：前台经理邱颖、客房经理刘猛、餐饮经理田中宝、温泉经理黄鹤、工程经理巩永利、人事部长沈明馨、安保队长张立彬。北龙汤泉酒店管理单位为实际投资方哈尔滨燕达宾馆有限公司（以下简称燕达宾馆），燕达宾馆法定代表人为李艳滨，燕达宾馆经理张清伟代表投资方负责北龙汤泉酒店的运营管理工作。
2 2 ．燕达宾馆
燕达宾馆成立于 2006 年 7 月 5 日，注册资本 1000 万元，注册地为哈尔滨市南岗区崇德街 42 号，法定代表人为李艳滨，为民营企业。经营范围包括住宿场所、会议服务、会议场地租赁。统一社会信用代码 91230103787527980K，登记机
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中关为哈尔滨市南岗区市场监督管理局。
（1 1 ）经营场所租赁情况
2014 年 8 月 14 日，燕达宾馆与建银置业有限责任公司[1]签定房屋租赁合同，租赁建银置业有限责任公司位于哈尔滨市松北区太阳岛风景区的四处房产（分别为北龙汤泉酒店的B、C、D、E 区），租期自 2014 年 9 月 1 日至 2026 年 8 月 31日，四处房产建筑面积合计 3412.98 平方米。2015 年 3 月 1日，吉林建银实业有限责任公司接替建银置业有限责任公司管理以上四处房产。
2014 年 9 月，燕达宾馆与哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司签定房屋租赁合同，租赁哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司位于哈尔滨市松北区太阳岛平原街 42 栋（无街牌号）房产一处（北龙汤泉酒店 A 区），租期自 2014年10月16日至2026年10月15日，房产建筑面积为3033.95平方米。
燕达宾馆承租的五处房产为五栋独立的单体建筑，总建筑面积为 6446.93 平方米。
（2 2 ）改扩建情况
[1]
建银置业有限责任公司（国有）
2013 年 01 月 28 日成立，法定代表人：郝磊，注册资本：5100 万人民币，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：房地产开发经营，资产管理，投资管理，市场营销策划等。
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中2014 年 9 月，燕达宾馆取得房屋使用权后，在未经规划、住建等相关部门审批的情况下，李艳滨合伙人高金福按照李艳滨的授意，在原有五幢单体建筑基础上，组织房屋改扩建和装修施工，五幢单体建筑之间空地采用钢屋架彩钢板结构搭建，加高接层部分为彩钢板结构。2015 年 2 月，高金福在交通事故中死亡后，燕达宾馆经理张清伟接替高金福继续组织施工建设，直至 2016 年春季改扩建工程结束，改扩建面积为 11136.56 平方米。在改扩建过程中，李艳滨在该处注册成立了北龙汤泉酒店。
3.吉林建银实业有限责任公司
1992 年 7 月 17 日成立，法定代表人：王为群，注册资本：150 万元人民币，为国有企业，经营范围：五金、交电、建材（木材除外）、百货、化工、日杂、家俱、装潢材料、畜产品、炊事用具、汽车配件、针纺织品购销。电脑打字、复印、胶印。房屋维修、楼宇保洁、物业管理（凭资质经营）等。
4.哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司
2004 年 9 月 8 日成立，法定代表人：赵越，注册资本：262435000 元，为国有企业，经营范围：在政府授权范围内对太阳岛风景区内国有资产及附属设施进行经营管理、停车场服务、工艺美术品销售、中餐制售。
（二）太阳岛风景区规划情况
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中2016 年 9 月 19 日，国务院批准同意《太阳岛风景名胜区总体规划（2016 年-2030 年）》，2018 年 3 月 23 日批准同意《太阳岛风景名胜区休闲服务片区及周边地块详细规划》，确定了太阳岛风景名胜区面积为 38 平方公里，核心景区面积为 11.86 平方公里，占风景名胜区规划面积的 31.21%。按照《总体规划》确定的分级分类保护要求，划定为：一级保护区，即核心景区，属严格禁止建设范围。二级保护区，属严格限制建设范围，应严格控制机动车辆设施进入，不得安排建设住宿设施。三级保护区，属限制建设范围，应规划有序控制各项建设项目设施。
经查，北龙汤泉酒店位于三级保护区内，属限制建设范围。酒店原始建筑属于合法工程，后期改扩建工程，未取得相关审批手续，属于违法工程。
（三）
起火建筑基本情况
起火建筑位于哈尔滨市松北区太阳岛风景区内，主体建筑分 A、B、C、D、E 区及一、二期温泉区。A、B、C、D、E区为砖混结构，加高接层改扩建部分为彩钢板结构。一、二期温泉区为钢结构彩钢板顶棚。整体建筑按功能分为住宿、洗浴、游泳、餐饮、娱乐等区域。A 区位于建筑群南侧，西侧三层，东侧四层，主要为客房、餐饮包房，四层局部为厨房。B 区位于建筑群东南侧，共三层，主要为客房。C 区位于建筑群东侧中部，共三层，一层为餐饮包房，二层为会议
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中室和库房，三层为客房。D 区位于建筑群东侧北部，共三层，主要为客房。E 区位于建筑群西北侧，共四层，主要为客房和自助餐厅。一期温泉区位于 A 区、E 区建筑合围区，二期温泉区位于 C 区、D 区、E 区建筑合围区，均为利用建筑之间空地采用钢屋架彩钢板结构搭建。二期温泉区阳光大厅地面设有多个温泉池，墙体包覆大量塑料绿植装饰材料，阳光大厅北侧部分区域为二层平台，三层为餐饮和会议厅。B 区、C 区之间以及 C 区、D 区之间为室外温泉和休息区。改扩建建筑内设有火灾自动报警系统、室内外消火栓系统、湿式自动喷水灭火系统、消防水池及稳压设备等。由于日常检修维护不到位，事发时整个消防系统不能正常启动，处于瘫痪状态。
建银置业有限责任公司的四处房产均为砖混结构，1 幢（E 区）为 3 层，位于太阳岛风景区太阳岛街 18 号，1985年建成，建筑面积 1571.62 平方米；2 幢（C 区）为 2 层，位于太阳岛风景区游览街 17 号，1987 年建成，建筑面积711.44 平方米；3 幢（B 区）为 2 层，位于太阳岛风景区游览街 17 号，建筑面积 579.66 平方米；4 幢（D 区）为 2 层，位于太阳岛风景区游览街 17 号，建筑面积 550.26 平方米。哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司的 1 处房产位于太阳岛风景区 42 栋(无街牌)，3 层混合结构，建筑面积 3033.95平方米。
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中北龙汤泉酒店建筑布局示意图
（四）行政监管情况 1 1 ．监管体制情况
太阳岛风景区行政区域归属哈尔滨市松北区。2004 年 6月，松北区组建太阳岛风景区管理局，主要职责包括编制、实施风景区旅游发展规划；风景区资源开发、保护、经营、管理工作；市政、园林、交通、水务、渔政、林业、农业管理工作；社会治安、综合治理的检查指导工作。2010 年松北区组建行政执法局，主要行使建筑市场管理方面法律、法规、规章规定的行政处罚权（建筑工程质量监督和建筑工程安全
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中生产监督管理方面除外）。
2017 年 5 月 3 日，哈尔滨市机构编制委员会印发《关于调整太阳岛风景区管理体制和机构编制等事宜的通知》（哈编发〔2017〕16 号），对太阳岛风景区管理体制、机构编制和运行机制进行调整，成立太阳岛风景区管理委员会，作为市政府的议事协调机构，负责对太阳岛风景区的规划、建设、开发、保护、管理、经营等事宜进行统筹研究和协调解决；将太阳岛风景区管理局由松北区管理调整为市政府直属，承担太阳岛风景区管理委员会办公室日常工作，按照市政府派出机构管理。主要职责是以管委会办公室名义负责组织贯彻落实市委、市政府有关太阳岛风景区规划、建设、开发、保护的重要决策和部署，组织协调管委会相关成员单位对省批准的太阳岛风景名胜区规划范围进行统一管理；贯彻落实风景区保护、管理相关的行政法规、地方性法规、政府规章，履行《风景名胜区条例》和《哈尔滨市太阳岛风景名胜区管理条例》规定的相关职责。同时将松北区行政执法局太阳岛大队所承担的太阳岛风景区行政执法职能、12 名事业编制及人员划归太阳岛风景区管理局。要求太阳岛风景区管理局、松北区行政执法局抓紧协调相关部门，及时做好有关行政执法权调整工作，避免出现执法真空。
2017 年 10 月 10 日，哈尔滨市政府召开专题会议，协调太阳岛风景区管理界面、管理权限，并形成市政府专题会议
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中备忘录，其中明确：“太阳岛风景区管理体制改革过渡期内，相关职能部门与道里区、松北区，原来负责什么，还负责什么，有明确责任界定的按已明确的责任落实，不能出现管理不到位现象，影响工作质量和效率”。
2 2 ．监管部门执法情况
（1 1 ）太阳岛风景区管理局
2014 年 9 月至 2016 年 11 月，太阳岛风景区管理局检查中发现燕达宾馆存在“施工未围挡”、“改造工程无手续、私建滥建”、“私建滥建仿古建筑、私设围栏、私挖绿地”等违法违规行为，向松北区行政执法局太阳岛大队下达 21 份《管理工作督办单》，对查处燕达宾馆违法违规行为进行督办。
2015 年 5 月至 2017 年 4 月，太阳岛风景区管理局向松北区行政执法局发送 5 份函件，要求松北区行政执法局对燕达宾馆在内的驻岛企业违建行为加大执法力度。
但以上措施均未见效，太阳岛风景区管理局既未向上级主管部门报告松北区行政执法局未履职情况，也未报告燕达宾馆违建情况，导致违法建设始终未停止，直至项目落成并投入使用。
（2 2 ）松北区行政执法局
2014 年 11 月至 2015 年 1 月，松北区行政执法局太阳岛大队发现燕达宾馆存在“用吊车往楼顶运钢架、在房顶立钢架并用红砖砌墙、未经批准擅自建设建（构）筑物”等违法
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中建设行为，分别于 2014 年 11 月 6 日、11 月 12 日、2015 年1 月 10 日，向燕达宾馆共下达 4 份《责令停止建设通知书》，并制作《现场检查笔录》。2015 年 1 月 15 日，时任松北区行政执法局局长韩洪军带领太阳岛大队人员实地踏查燕达宾馆违规建设工程，并现场对太阳岛大队作出“楼上建成部分先这样，楼下未建部分立即停工，补办全部工程手续”的要求。同日，松北区行政执法局印发了《区行政执法局查封一起岛内违建工程》的执法简报，时任松北区区长李洪铭在执法简报上作出“如涉及违法违章，坚决拆除”的批示。
2016 年 2 月至 10 月，因“未经批准建设钢结构房屋、未经批准建设建筑物、围挡有破损现象、院外堆放物料和建筑垃圾、擅自设置指示牌、擅自占用道路、未经审批悬挂条幅”等原因，松北区行政执法局太阳岛大队向燕达宾馆下达9 份《限期拆除通知书》、《约谈通知书》、《责令改正通知书》等执法文书，要求企业停止违法违规行为。
（3 3 ）
哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所 2016 年 6 月 21 日，北龙汤泉酒店向哈尔滨市公安局松北分局申请办理《特种行业许可证》。负责此项审批工作的松北分局太阳岛派出所所长刘刚，在北龙汤泉酒店申报面积6800 平方米与房产证面积 2706 平方米、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书、旅店行业责任书、未办理特种行业许可和备案申请表的情况
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中下，违反《公安机关行政许可工作规定》第十条、第十ー条、第十四条、第十五条规定，既未对北龙汤泉酒店提供的申请材料进行认真审核，也未对北龙汤泉酒店进行现场核查，便在特种行业审批表的派出所所长意见栏签字。
（4 4 ）哈尔滨市公安局松北分局
2016 年 6 月 21 日，北龙汤泉酒店向哈尔滨市公安局松北分局申请办理《特种行业许可证》。主管治安大队工作的松北分局监察室主任郭克明，在北龙汤泉酒店申报面积 6800平方米与房产证面积 2706 平方米、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书、旅店行业责任书，未办理特种行业许可和备案申请表的情况下，违反《公安机关行政许可工作规定》第十条、第十ー条、第十四条、第十五条规定，未对北龙汤泉酒店提供的申请材料进行认真审核，便在特种行业审批表的分局主管领导意见栏签字。2016 年 6 月 24 日，松北分局批准核发《特种行业许可证》时，违反哈尔滨市公安局《关于贯彻落实省厅加强旅馆业治安管理服务反恐管控工作要求的通知》第三条规定，未向北龙汤泉酒店和该辖区太阳岛派出所送达《特种行业行政审批事项告知单》，未告知北龙汤泉酒店在投入使用、营业前应按照《消防法》第十五条规定及时到消防部门申请办理消防安全检查合格证，致使北龙汤泉酒店持《特种行业许可证》长期违法经营。
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中（5 5 ）
哈尔滨市消防支队松北区大队
2016 年 7 月 13 日至 2017 年 7 月 31 日，哈尔滨市消防支队松北区大队共对北龙汤泉酒店进行了 6 次执法检查，下达《行政处罚决定书》7 份、《临时查封决定书》2 份，累计罚款 11 万元。
其中，2016 年 3 次：7 月 20 日，因“未经消防安全检查擅自投入使用营业”给予责令停产停业，并处 3 万元罚款； 7 月 21 日，因“二层建筑消防设施损坏，不再具备防火灭火功能”对二层部分区域下达临时查封决定；8 月 20 日，因 7月 21 日执法检查发现的问题隐患仍未整改，再次下达临时查封决定。
2017 年 3 次：6 月 14 日，因“缺少疏散指示标志、消防设施设置不符合标准、室内报警系统存在故障、消防设施未保持完好有效、室内消火栓被杂物遮挡、喷淋头损坏、堵塞安全出口”等隐患问题，下达了 5 份《行政处罚决定书》，共给予 4 万元罚款；7 月 28 日，因未将消防隐患整改完毕，给予 9 千元罚款；7 月 31 日，因该单位未经消防验收擅自投入使用，责令停止使用，并给予 3.1 万元罚款。
（6 6 ）哈尔滨市消防支队
市消防支队防火监督处法制科法制员孙海涛审核松北大队对北龙汤泉休闲酒店的处罚案件时，未发现该酒店曾多次被处罚及处罚卷宗弄虚作假问题，审核把关不严。哈尔滨
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中市消防支队防火监督处指导科对松北消防大队业务指导、工作监督不到位。
二、事故发生及报告经过 8 月 24 日晚，共有 115 名客人入住北龙汤泉酒店。8 月25 日 4 时 20 分左右，北龙汤泉酒店锅炉工陈淑春给室外汤泉加完水，走出 E 区北门便闻到烧焦气味，观察发现二期温泉二楼平台有火光后立即进行呼救，并电话向工程部经理巩永利报告。保安员宋大勇听到陈淑春呼喊后，电话通知了保安队长张立彬。张立彬接到电话后，先跑到 E 区北门观察，确认发生火情后，到消控室通知消控员吕永胜。
4 时 27 分 51 秒，哈尔滨市公安局 110 指挥中心接到住宿旅客报警，称太阳岛北龙汤泉酒店起火。4 时 29 分 10 秒，哈尔滨市消防指挥中心接到北龙汤泉酒店厨师周中宝关于酒店发生火灾的报警电话。
6 时 40 分开始，哈尔滨市政府政务值班室相继接到市110 指挥中心、市安全监管局、松北区政府关于北龙汤泉酒店火灾事故报告后，立即向市政府相关领导报告，并通过《黑龙江省政府应急平台》向省政府总值班室报告了事故信息。
三、应急救援及善后情况 （一）自救互救情况
火灾发生后，消控员吕永胜试图启动消防水系统实施自动灭火，但由于消防控制室主机存在总线故障，与消防水泵
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中无法联动，无法实施自动灭火。吕永胜又到水泵房试图手动启动灭火系统，但喷淋系统和消火栓内均无水，消防灭火系统完全处于瘫痪状态，使得初期火灾未得到有效控制。当班保安员利用灭火器自发进行灭火，因火场内部烟雾较大、火势猛烈，未能抵近起火点，灭火自救未能成功。
（二）应急响应情况
4 时 29 分 10 秒，哈尔滨市消防指挥中心接到报警后，于 4 时 29 分 48 秒，调派太阳岛消防中队赶赴现场实施救援，并陆续增派邻近的世贸、爱建、利民、道外消防中队增援。4 时 27 分 51 秒，市公安局 110 指挥中心接到报警后，于 4时 30 分 15 秒将火警通报给市消防指挥中心，4 时 31 分 26秒向太阳岛派出所下达出警指令，并陆续增派松北公安分局、松北交警大队迅速赶赴现场维持秩序，保障应急救援工作有序开展。
4 时 54 分，哈尔滨市 120 急救中心调派松北分中心救护车赶赴火灾现场开展医疗急救。随着伤员人数增加，又相继调派市第一医院、市红十字中心医院分中心和应急小分队救护车，赶赴现场抢救和转运伤员。5 时 53 分，太阳岛风景区管理局调集人员赶赴现场开展协助救援，共疏散安置被救出人员 63 名。
事发后，哈尔滨市政府立即启动《哈尔滨市火灾事故应急预案》，省委常委、哈尔滨市委书记王兆力，哈尔滨市委
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中副书记、市长孙 喆 第一时间赶到火灾现场，指挥抢险救援，并对相关工作进行了部署。现场成立了火灾事故处置工作领导小组，由哈尔滨市委书记、市长担任组长，市委、市政府副职担任医疗救治、现场清理、新闻发布、事故调查、善后处置和综合保障 6 个工作小组组长。调集各方力量，全力开展现场灭火和人员搜救，松北区政府积极配合市政府各工作小组开展工作。
（三）消防救援情况
4 时 56 分，太阳岛消防中队第一个到达火灾事故现场，并组织攻坚组深入楼内强行内攻，疏散、搜救被困人员，并及时向消防支队全勤指挥部反馈火场形势。5 时 13 分，世贸、爱建中队增援力量相继到达现场，展开灭火搜救。5 时 25 分，消防支队全勤指挥部及道外、利民中队也到达火灾现场。经全力扑救，火势于 25 日 6 时 30 分得到有效控制，7 时 50 分大火被彻底扑灭，共抢救疏散遇险群众 80 余人，搜救被困人员 20 人、遇难人员 19 人。在火灾扑救中，消防部门共出动 8 个中队、1 个战勤保障大队，40 辆消防车，148 名指战员，6 只搜救犬到场实施救援。
（四）伤员救治情况
本次救援共出动救护车 7 辆，转运伤员 13 人（哈尔滨市第一医院 9 人、市第五医院 3 人、哈尔滨医科大学附属第一医院 1 人），另有 11 人自行前往哈尔滨市第一医院就诊。
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中接收伤员的医院及时开通急诊绿色通道，全力救治伤员。哈尔滨市心理危机干预救援队及时到达医院，对伤病员开展心理危机疏导，安抚和稳定伤员及家属。8 月 25 日 13 时，1名伤员经医治无效死亡。
（五）善后处置情况
事故发生后，哈尔滨市委、市政府按照国家和省有关工作要求，积极开展善后处置工作。事发当日成立了善后处置工作组，分别组成遇难者家属接待专班和伤者家属接待专班，每个接待专班配备 1 名律师，为死伤者家属提供法律需求援助，并设立了家属接待中心和接待电话。工作组尽最大努力，调集各方资源，组织医疗专家组对受伤人员进行全面救治。8 月 31 日，20 名遇难者遗体全部火化。9 月 29 日，涉事企业与遇难者家属签订赔偿协议，善后处置工作结束。
四、事故原因及性质 （一）事故直接原因 1 1 ．起火原因
经过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及现场实验等工作,认定起火原因是二期温泉区二层平台靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组电气线路短路，形成高温电弧，引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。
2 2 ．火灾蔓延扩大原因
（1）火灾发生前一日，北龙汤泉酒店三层客房领班张
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中磊使用灭火器箱挡住 E 区三层常闭式防火门，使其始终处于敞开状态。起火后，塑料绿植装饰材料燃烧产生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物质的浓烟，迅速通过敞开的防火门进入 E 区三层客房走廊，短时间内充满整个走廊并渗入房间，封死逃生路线，导致楼内大量人员被有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。
（2）酒店室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水，自动灭火系统处于瘫痪状态。
（3）起火后，北龙汤泉酒店员工陈淑春便第一时间发现火情，随后工程部经理巩永利、保安员宋大勇、保安队长张立彬、消控员吕永胜等均确认火情，但酒店工作人员仅层层上报领导，均未在第一时间拨打报警电话。厨师周中宝报警时，已是酒店发现火情 9 分钟后，延误了最佳灭火救援时间。
（二）事故间接原因
1 1 ．北龙汤泉酒店消防安全管理混乱，消防安全主体责任不落实。北龙汤泉酒店法律意识缺失、安全意识淡漠，自酒店开始建设直至投入使用，始终存在违法违规行为，消防安全管理极为混乱，最终导致事故发生。
（1 1 ）消防安全责任和制度不落实。北龙汤泉酒店未明确消防安全管理人、消防安全责任人及管理人员法律意识淡薄，在违法投入使用后，未履行消防安全职责，消防安全管
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中理制度不健全。北龙汤泉酒店规定的巡查内容不符合防火巡查要求，且每天后半夜只有保安在凌晨 3 时巡查一次，不符合国家关于公众聚集场所在营业期间应当至少每两小时进行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合《建筑自动消防设施及消防控制室规范化管理标准》规定，不能满足每班至少设置 2 名值班员的要求。该酒店只有 2 名消控室值班员，每班仅设 1 人，连续值守 24 小时，且承担巡查任务，巡查时消防控制室处于无人值守状态。火灾发生时，值班员吕永胜在消控室睡觉。
（2 2 ）未制定应急预案和开展应急演练，未对员工进行消防安全 教育培训。北龙汤泉酒店未制定灭火和应急疏散预案，未开展应急演练。未开展员工消防安全教育培训，员工不具备引导顾客逃生疏散和扑救初期火灾能力。火灾发生后，现场人员没有第一时间报警，没能及时疏散顾客。虽然设立了微型消防站，但现场人员不懂得消防器材使用方法，未能成功扑救初期火灾。
（3 3 ）消防设施管理不到位，消防管网无压力水、自动灭火系统瘫痪。北龙汤泉酒店消防水池储水量不足，补水控制阀被关闭，消防水池被挪作他用。消防增压泵组电气控制柜处于“停止”模式。增压罐一个被挪作他用，一个无压力。室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水。自动灭火系统压力开关输出线未接入喷淋泵组电气控制柜和火灾自动报警系统。连接延时器、压力开关、水力警铃的管路控制阀被关闭。过火区域大多数洒水喷头感温元
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中件动作，但无水喷出。
（4 4 ）未及时整改火灾隐患、未定期对消防设施进行检测、维护、保养。北龙汤泉酒店消防控制柜、电气线路、消防管网等存在诸多隐患，大量使用易燃可燃材料进行装饰装修，虽然消防监管部门多次下达行政整改指令，但该单位拒不整改，且未对消防设施定期进行检测维修。
（5 5 ）酒店违法建筑结构不符合消防安全要求。北龙汤泉酒店建筑违建部分属于违法工程，没有通过相关部门批准、验收。其建筑结构不符合人员密集场所的安全需要，内部格局复杂，疏散通道混乱，各功能区间未设置有效防火分隔，存在重大消防隐患。
2 2 ．燕达宾馆违法组织改扩建和装修施工。燕达宾馆租赁房屋后，未经批准违法组织改扩建和装修施工，未将消防设计报公安机关消防机构审核。在原始建筑基础上，用彩钢板进行加高接层，并将各单体建筑采用钢结构进行连接，违建面积 11136.56 平方米。同时，将改扩建和装修工程分解，发包给不具备施工资质的个人。燕达宾馆违规建设过程中大量使用易燃可燃材料进行装饰装修，电路敷设和电气设备选型不符合规范要求，电气线路没有穿管保护，起火过程中电气线路发生多次短路，设置的短路保护装置未有效动作。
3.吉林建银实业有限责任公司对产权房屋安全管理职责落实不到位。吉林建银实业有限责任公司受建银置业有限责任公司委托管理其位于哈尔滨市太阳岛风景区房产。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中失。在发现燕达宾馆对房屋进行改扩建未能提供改造方案和审批手续后，既未制止也未向有关部门进行报告。
4.太阳岛风景区资产经营有限公司对产权房屋安全管理职责落实不到位。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺失。未与燕达宾馆签订专门的安全生产管理协议明确安全管理职责。发现燕达宾馆违法建设行为，既未制止也未向有关部门进行报告，且违反规定为燕达宾馆违法建设提供便利。
5.属地政府及相关部门监管责任不落实。
（1 1 ）松北区行政执法局。违法建设初期，松北区行政执法局发现燕达宾馆违法建设行为，虽多次进行制止，但未取得实质成效，未依法履行强制拆除程序。虽经太阳岛风景区管理局多次督办，仍未采取有效措施，直至项目落成并投入使用，造成严重后果。
（2 2 ）哈尔滨市城市管理局。对松北区行政执法局查处燕达宾馆违法建设工作指导、监督不力。
（3 3 ）太阳岛风景区管理局。对太阳岛风景区管委会相关成员单位组织协调不到位，对太阳岛风景名胜区进行统一管理不到位。发现燕达宾馆持续进行违法建设，多次向松北区行政执法局进行督办无果，未向太阳岛风景区管委会报告，直至项目落成并投入使用，造成严重后果。
（4 4 ）松北区安监局。对城市安全风险管控工作落实不
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中到位，对安全生产网格化管理工作落实不到位。
（5 5 ）哈尔滨市公安局松北分局。在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》时，审查把关不严，在北龙汤泉酒店申报面积与实际经营面积和房产证面积不相符的情况下违规发放《特种行业许可证》；未告知北龙汤泉酒店在投入使用、营业前应按照《消防法》规定及时到消防部门申请办理消防安全检查合格证。
（6 6 ）哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所。在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》时，未对北龙汤泉酒店提供的申请材料进行认真审核，在北龙汤泉酒店申报面积与实际经营面积和房产证面积不相符的情况下违规发放《特种行业许可证》。
（7 7 ）哈尔滨市消防支队松北区大队。对北龙汤泉酒店消防监督执法不到位，发现北龙汤泉酒店未经消防安全检查，擅自投入使用、营业等问题，责令停产停业、罚款、临时查封后，未再进行过消防安全检查，对执法中发现的重大火灾隐患以罚代管，未严格执行临时查封、停止使用等强制措施，处罚卷宗弄虚作假。
（8 8 ）哈尔滨市消防支队。监督、检查、指导哈尔滨市消防支队松北区大队工作不到位。在审核松北消防大队对北龙汤泉酒店的处罚案件时，未发现该酒店曾多次被处罚及处罚卷宗弄虚作假问题，对北龙汤泉酒店行政处罚卷宗审核把
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中关不严。
（9 9 ）松北区人民政府。对辖区消防安全隐患排查和违建工程排查工作督促指导不到位，对辖区消防隐患和违法建设失管失察。对松北区行政执法局查处燕达宾馆的违法建设工作疏于监督管理，监管部门执法执纪不严。
（1 10 0 ）哈尔滨市人民政府。落实安全生产“一岗双责”不到位，对太阳岛风景区安全工作领导不力，对太阳岛风景区管理局缺乏有效监管，对太阳岛风景区存在的安全隐患和违法建设行为失管失察。
（三）事故性质
经调查认定，哈尔滨北龙汤泉酒店“8·25”重大火灾事故是一起责任事故。
五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）追究刑事责任人员
1.李艳滨，女，北龙汤泉酒店实际控制人、实际出资人，燕达宾馆董事长、总经理。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，明知北龙汤泉酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，仍然继续营业，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十一条第三款、第九十二条第三项，原国家安全监管总局《关于修改〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定等四部规章的决定》（第77 号令）规定，建议由省应急管理厅给予其 175079 元罚款，
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中且终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。因涉嫌消防责任事故罪，已于 2018 年 10 月 24 日被松北区检察院批准逮捕。
2.张伟平，男，北龙汤泉酒店法定代表人，负责酒店运营管理工作。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，明知酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，使火灾隐患长期存在，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十一条第三款、第九十二条第三项，原国家安全监管总局《关于修改〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定等四部规章的决定》（第 77 号令）规定，建议由省应急管理厅给予其 175079 元罚款，且终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。因涉嫌消防责任事故罪，已于 2018 年 9 月 26 日被松北区检察院批准逮捕。
3.王冠林，男，北龙汤泉酒店原法定代表人，明知酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，使火灾隐患长期存在，对事故发生负有责任。涉嫌消防责任事故罪，已于 2018年 9 月 26 日被松北区检察院批准逮捕。
4.程兴伟，男，北龙汤泉酒店一级总监，分管保安部、工程部，工作严重不负责，对酒店消防设施管理、检查、维护不到位，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2018 年 10 月 29 日被松北区检察院批准逮捕。
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中5.吕永胜，男，北龙汤泉酒店事故发生当日值班消控员，事故发生前夜查时，发现 E 区三层常闭式防火门处于敞开状态，但未采取任何措施，起火后烟气迅速渗入客房走廊和房间，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。因涉嫌重大责任事故罪，已于 2018年 10 月 29 日被松北区检察院批准逮捕。
6.张磊，女，北龙汤泉酒店三层客房领班，事故发生前，使用灭火器箱将 E 区三层常闭式防火门挡住，使其处于敞开状态，且未及时关闭，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，已于 2018 年 10 月 21 日被取保候审。
7.张清伟，男，燕达宾馆副总经理，负责公司对外联络和事发建筑违建部分施工工作。明知北龙汤泉酒店存在重大火灾隐患，经催告未及时整改，对事故发生负有责任。涉嫌消防责任事故罪，已于 2018 年 9 月 26 日被松北区检察院批准逮捕。
8.张成祥，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局治安大队民警。没有正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，违规审批核发《特种行业许可证》，在核发《特种行业许可证》时未告知北龙汤泉酒店在投入使用、营业前应按照有关规定依法及时到消防部门申请办理消防安全检查合格证，致使北龙汤泉酒店持该
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中证长期违法经营，使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 10 月 11 日被检察机关批准逮捕。
9.刘刚，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局巡警大队综合中队中队长。2011 年 5 月至 2018 年 6 月任哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所所长。未正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，在北龙汤泉酒店申报面积与房产证面积、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书等相关资料的情况下，违规审批核发《特种行业许可证》，未对北龙汤泉酒店无消防检查合格证营业问题进行监督检查，致使北龙汤泉酒店持该证长期违法经营，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 9 月 23 日被检察机关批准逮捕。
10.王力，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局治安大队大队长。未正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，在北龙汤泉酒店申报面积与房产证面积、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书等相关资料的情况下，违规审批核发《特种行业许可证》，致使北龙汤泉酒店持该证长期违法经营，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年9 月 23 日被检察机关批准逮捕。
11.郭克明，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局副局长，2013 年 5 月至 2018 年 3 月任哈尔滨市公安局松北分局监察室主任。未正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，在北龙汤泉酒店申报面积与房产证面积、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书等相关资料的情况下，违规审批核发《特种行业许可证》，致使北龙汤泉酒店持该证长期违法经营，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年9 月 23 日被检察机关批准逮捕。
12.李新兴，男，中共党员，哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局松浦执法大队负责人，2014 年 4 月至 2015年 12 月任松北区行政执法局太阳岛执法大队负责人。未认真依法履行法定职责，严重不负责任，未能有效制止燕达宾馆违法建设行为，致使违法建筑在未取得任何审批手续的情况下建设完工并投入使用，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 10 月 11日被检察机关批准逮捕。
13.韩洪军，男，中共党员，哈尔滨市松北区编制委员会办公室主任，2011 年 10 月至 2016 年 6 月任松北区行政执
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中法局局长。未履行法定职责，任职期间玩忽职守，在查处燕达宾馆违法建设过程中，严重不负责任，致使北龙汤泉酒店的违法建筑在未取得任何部门审核验收手续的情况下投入使用，使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 9 月 23 日被检察机关批准逮捕。
14.陈忠楠，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋，负责哈尔滨市消防支队松北区大队太阳岛辖区防火监督工作。未认真履行职责，负责太阳岛风景区防火监督工作以来未对北龙汤泉酒店进行监督检查，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 9 月 23 日被检察机关批准逮捕 。
15.魏欣，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋，2015 年 12 月至 2018 年 3 月协助负责哈尔滨市消防支队松北区大队太阳岛辖区防火监督工作。未认真履行职责，责令北龙汤泉酒店停产停业、罚款、临时查封后，未再进行过消防安全检查，对执法中发现的重大火灾隐患以罚代管，未严格执行临时查封、停止使用等强制措施，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 9 月 23 日被检察机关批准逮捕。
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带 格 式 的: 字体: 小三带 格 式 的: 居中16.李俊萱，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋，2015 年 7 月至 2018 年 3 月负责哈尔滨市消防支队松北区大队太阳岛辖区防火监督工作。未认真履行职责，责令北龙汤泉酒店停产停业、罚款、临时查封后，未再进行过消防安全检查，对执法中发现的重大火灾隐患以罚代管，未严格执行临时查封、停止使用等强制措施，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 9 月 23 日被检察机关批准逮捕。
17.张洪涛，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队副大队长。任职期间玩忽...
浙江省台州大东鞋业有限公司“1?14”重大
火灾事故调查报告
2014年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。
事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1?14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定, 经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。
事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1?14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）企业概况
台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。
- 2接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。
租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。
（四）企业安全监管情况
经查，温岭市城北街道于2013年4月与大东鞋厂签订了安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是2013年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。
二、事故发生经过
1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉
- 45及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。
4.温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。
5.温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。
6.温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。
（三）事故性质
台州大东鞋业有限公司“1?14”重大火灾事故是一起重大责任事故。
四、对事故相关责任单位和人员的处理意见
（一）追究刑事责任的人员
1.林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。
2.林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。
目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。
（二）给予党纪或政纪处理的人员
1.决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。
2.决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。
3.决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。 4.决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。
- 814.决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。
15.决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。
（三）对相关单位的行政处罚建议
1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。
2.由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。
3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。
五、事故整改措施建议
为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：
（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案
- 1011理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。
（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。当地政府要认真分析当前(www.vswenku.com)安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力破解小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”
台州大东鞋业有限公司“1?14”
重大火灾事故调查报告
2014年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。
事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1?14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定, 经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。
事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1?14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）企业概况
台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于2003年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。
2013年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：（温工商）登记内变字[2013]第2737号。
大东鞋厂雇有员工83名（均未签订劳动合同），主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，2013年产值499万元。
（二）厂房租赁情况
2003年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚（约400平方米）用于生产。
（三）厂房建筑布局情况
厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间；二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。
租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。
（四）企业安全监管情况
经查，温岭市城北街道于2013年4月与大东鞋厂签订了安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是2013年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。
二、事故发生经过
1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包（即将成品鞋放入鞋盒），王谋文负责打大包（即将鞋盒装入大箱）。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发
现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。
三、事故原因、责任认定及事故性质
（一）直接原因
位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。
（二）间接原因
1.大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。
2．大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。
3.温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。
4.温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。
5.温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。
6.温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。
（三）事故性质
台州大东鞋业有限公司“1?14”重大火灾事故是一起重大责任事故。
四、对事故相关责任单位和人员的处理意见
（一）追究刑事责任的人员
1.林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。
2.林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。
目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。
（二）给予党纪或政纪处理的人员
1.决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。
2.决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。
3.决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。
4.决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。
5.决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。
6.决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。
7.决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。
8.决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。
9.决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。
10.决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。
11.决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长（原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长）陈云军行政记大过处分。
12.决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。
13.决定给予温岭市滨海交警中队指导员（原温岭市城北派出所副所长）徐华军行政记过处分。
14.决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。
15.决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。
（三）对相关单位的行政处罚建议
1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。
2.由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。
3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。
五、事故整改措施建议
为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：
（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。
（二）开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”（旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑）、“四边三化”（在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动）等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。
（三）抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的GDP。要按照总书记关于安全生产工作的重要指示精神，进一步增强安全生产责任意识，抓好安全生产各项措施的落实。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安
全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。
（四）努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照；对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇（街道）安全（消防）网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。
（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力破解小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”
台州大东鞋业有限公司“1?14”重大火灾事故调查组
潍坊市寿光市龙源食品有限公司“11.16”重大火灾事
故调查报告
来源：山东省安全生产管理协会 发布时间： 2015-10-29 2014年11月16日18时36分，位于潍坊市寿光市龙源镇的寿光市龙源食品有限公司（以下简称龙源公司）厂房发生重大火灾事故，共造成18人死亡，13人受伤，4000平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失2666.2万元。
事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，马凯副总理和杨晶、郭声琨、王勇国务委员批示要求，千方百计做好善后工作，救治伤员，安抚家属，安排好其他工人的生活，同时，举一反三，清理安全隐患。姜异康书记、郭树清省长分别作了重要批示，要求全力抢救伤员，妥善处理善后，尽快查清原因，分清责任，严肃问责，吸取教训，防范事故发生。郭树清省长等省领导和省公安、安监、卫生等部门连夜赶赴现场指导救援，并对做好事故抢险救治、舆论引导、事故调查等工作提出要求。公安部、国家安全监管总局也分别派员赶赴现场指导救援、督导事故调查、研究防范措施。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关规定，经省政府批准，11月18日，成立了由省政府安委会副主任、省安监局局长李世瑛任组长，省监察厅、公安厅、安监局、总工会和潍坊市人民政府负责同志参加的省政府潍坊市寿光市龙源食品有限公司“11.16”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请了消防、制冷、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）企业概况。
龙源公司于2003年6月11日经寿光市工商局批准注册成立，位于寿光市化龙镇裴岭村，为7名自然人投资控股的民营企业，法定代表人裴九志，注册资本1060万元。经营范围为蔬菜加工、储藏和进出口，主要从事胡萝卜的种植、清洗、包装和出口业务。企业现有固定员工18人，高峰期临时用工达800余人，固定资产5000余万元，年生产能力5000吨，2013年实现销售收入1亿元。该企业于2008年8月2日取得寿光市卫生局核发的《食品卫生认可证》，2010年6月4日取得潍坊市外贸局核发的《对外贸易经营者备案登记表》。
（二）北厂区建筑情况。
1.主厂区功能分区。该公司分南、北两个厂区。北厂区分为东、西两个院落，建于2003年。起火厂区为北厂区东院落。北厂区东院北侧自西向东为制冷机房、5至8号恒温库、设备间和11号、12号恒温库，南侧毗邻搭建一生产车间；院东侧自北向南为13号、14号恒温库，14号恒温库西侧自北向南为冰池和清洗车间，中间有隔扇，北侧与生产车间相连；院西侧为15号恒温库，毗邻东侧为半敞开式的装柜车间，通过两个门洞与生产车间相连。北厂区西院北侧自西向东为1至4号恒温库，南侧毗邻搭建一生产车间，车间南侧有一冰池，车间东北角与东院生产车间相连；院东侧自北向南为9号、10号恒温库，东侧毗邻搭建一生产车间，与北生产车间相连；西侧为四层办公楼。
2.北厂区厂房结构情况。恒温库为单层砖混结构，“人”字形屋顶。屋架为三角铁架梁，屋面为苇簸红瓦，屋顶下设内吊顶。吊顶和墙面均采用聚苯乙烯板内表面直接喷涂10cm厚的聚氨酯泡沫（依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，聚氨酯氧指数为22.8%，聚苯乙烯板氧指数为26%），1.8m以下的内墙面采用水泥抹灰。着火的8号恒温库面积为235㎡。北厂区生产车间为单层钢屋架彩钢板搭建的简易车间，墙体是砖混结构，“人”字形屋顶，屋架为三角铁架梁，屋面为彩钢瓦（彩钢瓦中间材质为聚苯乙烯夹芯板，下表面贴铝箔纸），屋顶下设木龙骨和PVC内吊顶，总面积为4190㎡。
3.北厂区东院厂房安全出口及消防设施情况。东院厂房共有安全出口3个，分别是东院北生产车间南墙中部有一耳房，直接与车间相连，耳房南墙设置一个3米宽安全出口直通室外，安全出口上方设置电动铝合金卷帘门；南部偏西位置有两个安全出口通过敞开式装柜车间直通室外。另外，东西两侧各设一个出口，东侧通往冰池，西侧通往西院的生产车间。北厂区（东院、西院）设有消防供水管网、消火栓和灭火器，北厂区共有室外消火栓4个，车间共有室内消火栓10个，消防泵1台，流量30L/S，水池1个，储量约400m3。恒温库内设有应急照明灯，生产车间内无应急照明灯、疏散指示、安全出口指示标志。
4.北厂区厂房配电情况。冷风机电源线路由东院西南角的主配电室引出，沿9号、10号恒温库东墙外侧上方由南向北明敷至东院西北角，接入东院西北角制冷机房内东墙配电柜，用三角铁支架支撑。照明线路、应急照明线路由东院西南角的主配电室引出，敷设走向、位置与冷风机电源线相同。8号恒温库冷风机电源线路由配电柜引出线路，共用一块电流表、一个断路器（德力西DZ47C63）、一个接触器（德力西CDC10-20）、一个热保护（电流调在22A）, 用一根4mm2铜线引出，沿5至8号恒温库南墙外部上方自西向东明敷至8号恒温库门口西侧上方，套钢管穿墙引入室内，沿西墙保温层上方由南向北敷设至冷风机电动机处，电缆连接采用并联方式，依次连接四台轴流风机，每台轴流风机都留下3个接线头。该恒温库房电气线路安装敷设不符合《冷库设计规范》（GB50072-2010），热保护设定超过标准值。恒温库存在未使用桥架、槽盒，线路老化等问题。
5.生产工艺流程情况。该工艺流程主要有胡萝卜清洗、预冷（预冷池）、分级（加工车间）、包装（纸箱间）、入库储存（恒温库）。
（三）氨制冷系统情况。
1.制冷系统基本情况。事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括：厂房东西两院中间制冷机房、8号恒温库东侧制冷机房内制冷设备；15个恒温库内冷风机；两组预冷池排管及供液管道和回汽管道。制冷设备包括：4台活塞式制冷压缩机、2台2.25 m3的高压贮氨器、1台蒸发式冷凝器、2台立式冷凝器和2台2.5 m
3、1台3.5m3立式低压循环桶等。冷却设备包括：15个恒温库的冷风机、两组预冷池的蒸发排管等。3台立式低压循环桶通过氨泵和供液管道及回汽管道，分别向15个恒温库、两个预冷池供冷，形成相对独立的2个冷却系统。
2.制冷系统在事故发生后的情况。2个冷却系统中， 15个恒温库冷风机和供液、回气管道、两个预冷池排管及4根液氨管道无开放性破口，密封良好。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨5.26吨。液氨储罐、制冷系统及库房在事故前未发生氨泄漏并参与燃烧和化学爆炸迹象。
（四）劳动用工情况。
龙源公司缴纳社会养老保险的正式员工18人，其余工人均为散工，只在胡萝卜收获的季节上班，流动性较大，工资日结。
（五）特种设备管理及作业人员资质情况。
龙源公司事故厂区共有压力容器（储氨器、立式冷凝器、氨油分离器、集油器、低压循环储液桶）10台及压力管道，均未经正规设计、未经验收检验。公司特种作业人员有制冷工3名，其中2名有制冷作业操作证，1名无制冷作业操作证；电工2名，其中1名有电工作业操作证，1名无电工作业操作证。
（六）项目立项、建设及竣工验收等情况。
经调查，该公司起火车间、恒温库建筑无审批手续。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过。
11月16日18时30分左右，正值公司休息吃饭时间（企业夜班时间为19时），公司员工陆续进入北厂区工作，车间满员人数为140人，当日车间当班人数129人，流水线南北两侧各60余人，正在进行装箱作业，另有1名为不在本车间上班的本厂装卸工，事故发生时正在车间打开水。
11月16日18时36分，龙源公司北厂区生产车间内流水生产线南侧装箱工姚文青发现正对面的8号恒温库顶部起火，火势通过8号恒温库门迅速向车间蔓延，姚文青立即向车间外跑并大声呼喊“着火了”。在车间内工作的员工迅速向东、西两侧逃生，随后火势蔓延至整个车间。逃出车间的员工迅速向企业负责人报告火情，企业组织员工利用厂区消火栓和灭火器进行灭火，并从冰池处营救员工，但火势未得到有效控制。
（二）灭火救援及现场处置情况。
18时41分,寿光市公安消防大队接到报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。潍坊市、寿光市人民政府接到报告后，迅速启动应急预案，潍坊市、寿光市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、特警、卫生等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵160余名、公安干警150余名、城管人员100名、化龙镇机关干部50名、企业专职消防员20名，出动消防车27辆、企业专职消防车3辆、医疗救护车11辆、工程车11辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中，共组织开展了21次现场搜救，经排查确认事故发生时车间当班员工129人，99人逃生，18人死亡（1名装卸工，事故时在车间打水），13人受伤。火灾于当日23时10分被扑灭。
事故发生后，企业制冷工为防止制冷设备损坏、液氨泄漏，佩戴防毒面具进入制冷间，切断了制冷系统电源。事故现场灭火救援结束后，事故现场恒温库、冰池和氨管道仍存有液氨。由于部分管道过火后弯曲、塌落，火场高温使管道内液氨气化、压力升高（现场检测为0.7MPa，正常运行压力0.2MPa以下）。调查组组织制冷专家和化工专家，制定了液氨回收处置方案，于21日10时开始回收处置制冷系统中的液氨，至21日17时30分，系统中液氨抽移完毕，共抽出液氨5.26吨，全部导出并运送至安全地点。22日下午氨制冷系统中的氨气吸收完毕，并用水进行冲洗。
当地政府已对残留现场的胡萝卜进行了无害化处理，并对事故现场反复消毒杀菌。
（三）善后处理情况。
当地党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，共成立18个包保安抚工作组，对18名遇难者家属实行包保帮扶，保持了社会稳定。截止12月29日， 18名遇难者遗体已全部火化，遇难者家属全部离开寿光；13名伤者工伤补助全部发放到位,并全部康复出院。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
龙源公司厂房非法建设，北厂区制冷系统供电线路敷设不规范、系统超负荷运转、线路老化，致使8号恒温库内，沿西墙敷设的冷风机供电线路接头处过热短路，引燃墙面聚氨酯泡沫保温材料。火焰烟雾从8号恒温库门蹿出后，引燃了库门上方的氨管道聚氨酯泡沫保温材料、加工车间吊顶及房顶彩钢板（中间填充物为聚苯乙烯夹芯板）和车间西侧的包装纸箱，火势迅速蔓延。
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是恒温库和厂房大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是恒温库顶层为可燃物苇簸，车间吊顶采用可燃材料PVC。三是车间内有大量包装纸箱，可燃物较多。四是整个车间全部连通，火灾发生后，火势迅速蔓延至整个车间。
造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气。二是事故车间为非法建设，无土地、规划、建设等审批手续，厂房未经消防验收备案，车间内逃生通道不符合规定要求，火灾发生时人员无法及时逃生。三是龙源公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。
（二）间接原因。
1.龙源公司安全生产主体责任不落实
（1）着火厂房为非法建筑。该企业非法使用土地、非法建设厂房、未经消防验收擅自投入使用。
（2）存在严重消防安全隐患。着火厂房消防安全疏散通道不符合规定，缺少应急照明，厂房内电气线路老化、敷设不规范，钢结构车间未作防火处理，恒温库内大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保温材料，顶层为可燃苇簸吊顶，车间内吊顶为可燃PVC，车间内纸箱包装物等可燃物较多且占用疏散通道。
（3）安全管理混乱。企业消防安全制度和操作规程不健全，安全工作无专人负责，并因员工流动性大等原因，企业内部管理松散，安全生产和消防安全责任制未得到有效执行和落实。
（4）消防安全意识淡薄。未对员工进行消防安全培训，未组织开展疏散和逃生演练，员工缺乏消防安全知识和逃生自救能力。
2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力
（1）化龙镇派出所贯彻落实消防安全责任制不到位，未认真履行全镇消防安全监管工作的职责；把龙源公司作为“九小场所”进行管理，未将该企业作为劳动密集型农产品加工企业季节性大量临时用工的实际情况，及时上报寿光市消防大队予以重点监管；对龙源公司开展日常消防安全监督检查不到位，重处罚，轻整改，对检查发现的消防安全隐患督促整改不力；对劳动密集型企业组织开展消防演练、宣传教育不够。
（2）寿光市公安消防大队督促指导开展辖区内劳动密集型农产品加工企业火灾隐患排查治理工作不力，未督促龙源公司补办事故厂房相关消防法律手续并列为消防安全重点单位实施重点监管；未认真履行监管职责，对检查中发现龙源公司存在的安全隐患问题下达相关法律文书后，没有按规定予以复查落实，致使安全隐患没有进行整改消除；在指导化龙镇派出所开展日常消防监督检查工作方面不深入、不细致，双方沟通衔接不到位；未指导化龙镇派出所对龙源公司定期进行消防安全教育培训。
（3）潍坊市公安消防支队督促指导寿光市政府落实消防安全责任制不到位；对消防大队未认真履行监管职责，未能按照规定和程序复查督促企业整改落实问题失察。
3.负有安全生产监管职责部门履行安全生产监管职责不到位
（1）寿光市农业局未认真履行农产品加工行业安全生产主管部门职责。未认真落实“管行业必须管安全”、“管业务必须管安全”、“管生产经营必须管安全”要求，对农业行业安全生产工作重视程度不够，未对龙源公司安全生产进行监督检查，安全生产教育督导不力、指导不到位。
（2）化龙镇安监所贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求不力，安全生产工作标准要求不高；日常监督检查不到位，安全生产隐患排查整治不细致，对检查中发现的龙源公司安全生产隐患跟踪督促整改、纠正制止不到位；对寿光市安监局2013年8月检查龙源公司时指出的安全隐患督促整改不力，未按要求上报整改情况。
（3）寿光市安监局贯彻落实上级部署要求不到位，对2013年8月检查龙源公司时指出的安全隐患督促整改不力，综合协调农产品加工行业主管部门履行依法监管责任不力；督促指导化龙镇政府开展安全生产属地监管不到位。
4.国土、建设部门对违法占地和违法建设监管不力、指导督促不到位
（1）寿光市国土资源局履行土地管理责任落实不到位。对龙源公司违法占用土地行为巡查制止、执法检查失职，2007年和2012年对龙源公司违法占地行为处罚时，已发现火灾事故的北厂区东侧违法占地的情况，但未对发生火灾事故的地区进行查处。在历年组织开展的土地矿产卫片执法监督检查、违法违规用地专项整治等专项活动中均未对龙源公司进行查处。对龙源公司违法占地处罚后续整改工作落实不力，在龙源公司非法占地处罚既未落实又未申请法院强制执行情况下，就予以结案，导致火灾事故的厂房违法占地事实仍存在。
（2）寿光市住房和城乡建设局履行建设工程安全生产监督管理职责不到位。对村镇各类工程建设项目的审查、审批工作开展不力，对龙源公司非法建设未组织竣工验收、未办理建筑施工许可等问题失察；对龙源公司未批先建、手续不全厂房长期存在的违法行为失察。
（3）化龙镇裴岭村任由龙源公司非法占用农田违规建设，未及时进行劝阻并向上级政府和有关部门汇报。
5.地方政府安全生产监管职责落实不力
（1）化龙镇政府对辖区企业安全生产、消防安全工作组织领导不到位，对辖区安全隐患排查整治不彻底，对排查中发现的龙源公司存在的安全隐患督促整改不力；安全生产、消防安全工作岗位职责分工不够明晰；组织开展消防安全宣传教育不到位，镇消防安全应急预案可操作性不强，督促企业开展消防应急演练不到位。
（2）寿光市政府未牢固树立科学发展安全发展理念，重经济发展、轻安全生产，安全生产责任制落实不到位，贯彻执行国家安全生产法律法规、政策规定以及上级的部署要求不力，督促企业落实安全生产主体责任、政府及职能部门履行安全生产监管职责不到位，对安全生产工作和专项治理及隐患排查整治领导组织不力，安全生产大排查、大整改不深入、不细致，存在盲区、死角，未能及时解决龙源公司存在的重大火灾安全隐患。
（3）潍坊市政府贯彻落实科学发展安全发展理念不到位，督促指导寿光市人民政府及潍坊市有关部门依法履行监管职责不到位。
（三）事故性质。
经调查认定，山东寿光市龙源食品有限公司“11?16”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）司法机关已采取措施人员。
1.裴九志，中共党员，龙源公司法人代表、执行董事兼总经理。未履行安全生产第一责任人职责，企业日常安全管理混乱，未依法落实安全生产责任制；未按规定设置车间疏散通道、安全出口；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。对事故发生负有直接责任。2014年11月27日因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留，12月8日被执行逮捕。建议终身不得担任本行业生产经营单位的负责人。建议工商部门终身禁止其注册企业（单位）法人。
2.裴九文，中共党员，龙源公司分管安全生产的负责人、股东。未履行法定安全生产职责，没有组织建立并层层落实安全生产责任制；未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。对事故发生负有直接责任。2014年11月27日因涉嫌工程重大安全事故罪被刑事拘留，12月8日被执行逮捕。
3.柴永富，中共党员，龙源公司北车间主任。未认真履行法定安全生产工作职责，没有对车间员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练。对事故发生负有责任。2014年11月27日因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留，12月8日被执行逮捕。
4．关增山，龙源公司北车间制冷工。由其管理的8号冷库风机，长时间超负荷运转，致使线路过热，导致事故发生。对事故发生负有主要责任。2014年11月27日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。12月8日，被批准逮捕。
以上人员属中共党员，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。
（二）建议移交司法机关处理人员
1.卢猛长，中共党员，寿光市公安局化龙镇派出所民警，负责化龙镇裴岭片日常消防安全监督检查工作。涉嫌渎职，建议移交检察机关处理。
2.王建海，寿光市公安局化龙镇派出所教导员。涉嫌渎职，建议移交检察机关处理。
3.张洪光，中共党员，寿光市化龙镇经贸委办公室主任，2011年至今负责镇安监所工作。涉嫌渎职，建议移交检察机关处理。
4.杨杰，寿光市化龙镇党委委员、纪委书记，分管全镇安全生产工作。涉嫌渎职，建议移交检察机关处理。
以上人员待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应党政纪处分。
（三）建议给予党纪和政纪处分人员
1.单林，中共党员，寿光市公安局化龙镇派出所所长。未认真履行消防安全监督管理第一责任人职责，对消防安全工作不重视，贯彻落实消防安全责任制不力；指导民警对辖区内劳动密集型农产品加工企业等人员密集场所监督检查不到位，消防安全隐患跟踪督促整改不力；组织辖区内单位消防演练、宣传教育不够到位。对事故发生负有重要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。
2.李秀峰，中共党员，寿光市公安局副科级侦察员（在治安大队消防科工作）。对检查中发现的龙源公司安全隐患问题没有按照规定和程序复查督促企业整改；对辖区内劳动密集型农产品加工企业日常监督检查及火灾隐患排查治理不力，与派出所沟通协调不到位。对事故发生负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《行政机关公务员处分条例》第二十条等规定，建议给予其留党察看一年、行政撤职处分（按科员确定职级待遇）。
3.李宗金，中共党员，寿光市公安局消防大队副大队长。未能协助大队军政主官开展消防工作，指导消防民警履行日常消防安全监督检查不力；企业检查情况与派出所沟通协调不到位。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国人民解放军纪律条令》第八十九条之规定，建议给予其记大过处分。
4.刘建波，中共党员，寿光市公安局消防大队教导员（主持工作）。对消防民警检查中发现的龙源公司安全隐患问题，未安排人员按照规定和程序复查督促企业整改；督促指导大队消防民警做好片区消防安全监管检查工作不力，对辖区内劳动密集型农产品加工企业火灾隐患排查治理不到位，未督促龙源公司补办事故厂房相关消防法律手续和将其列为消防安全重点单位实施重点监管。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国人民解放军纪律条令》第八十九条之规定，建议给予其记大过处分。 5.刘志勇，中共党员，潍坊市消防支队党委常委、防火监督处处长。督促指导寿光市落实消防安全责任制不力；对消防大队未能按照规定和程序复查督促企业整改问题失察。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国人民解放军纪律条令》第八十九条之规定，建议给予其严重警告处分。
6.张林林，群众，寿光市农业局生产科科长。对行业安全生产工作指导检查不到位，重视不够。对事故发生负有直接监管责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政降级处分。
7.丁立海，中共党员，寿光市农业局党委委员，分工负责指导农业行业安全生产工作。督促指导涉农企业安全生产不力，对事故企业监督检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内严重警告处分。
8.苗飞，中共党员，寿光市安监局工商贸科负责人。组织开展安全生产日常监督检查不到位、不全面；督促指导化龙镇安监所开展安全生产属地监管不到位。对事故发生负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、参照《行政机关公务员处分条例》第二十条等规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
9.王鲁生，中共党员，寿光市安监局主任科员，分管工商贸科，牵头工矿商贸综合监管工作。领导业务科室开展安全生产日常监督检查不到位、不全面；督促指导化龙镇开展安全生产隐患排查整改不到位。对事故发生负有主要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。
10.徐云华，中共党员，寿光市国土资源局化龙所所长，负责化龙镇辖区国土资源巡查工作。在土地矿产卫星图片执法监督检查、违法违规用地专项整治等活动中，对龙源公司违法占地行为巡查不力、未按规定上报；对事故发生区域违法占地行为失察。对发生事故厂区长期存在违法占地问题负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条等规定，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。
11.王新华，中共党员，寿光市国土资源局执法监察三中队中队长，负责化龙镇辖区国土资源执法检查工作。在土地矿产卫星图片执法监督检查、违法违规用地专项整治等活动中，对2007年和2012年龙源公司违法占地行为执法检查不力；对事故发生区域违法占地行为失察。对发生事故厂区长期存在违法占地问题负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条、参照《行政机关公务员处分条例》第二十条等规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
12.徐同松，中共党员，寿光市国土资源局副局长，分管执法监察工作。对土地矿产卫星图片执法监督检查、违法违规用地专项整治等活动工作领导不力，对龙源公司违法占地问题的行政处罚落实整改工作指导、督促不力。对发生事故厂区长期存在违法占地问题负有主要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。
13.王永华，中共党员，寿光市住建局执法办主任。对建设工程项目实施建设执法监察不到位；依法对建设工程进行监督管理不到位；对违法违章建设行为进行处罚不到位。对事故发生厂区违法违章建筑问题负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条、《行政机关公务员处分条例》第二十条等规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
14.崔世明，中共党员，寿光市住建局副局长，分管局执法办，分工负责建设行政执法工作。未认真履行工程建设项目审查、审批工作职责，对村镇规划建设违法、违章行为监督检查不力。对事故发生厂区违法违章建筑问题负有主要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。
15.裴升祥，中共党员，寿光市化龙镇裴岭村党支部书记。未及时向上级政府和有关部门报告龙源公司非法占用本村土地违规建设厂房问题。对事故发生厂区违法占地和违章建筑问题负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十九条之规定，建议给予其党内严重警告处分。
16.韩令春，寿光市化龙镇党委委员、副镇长，分管建设、规划、国土工作。未认真履行监管职责，组织领导开展规划、建设、国土等监督检查工作不到位。对事故发生厂区违法占地和违章建筑问题负有主要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。
17.李栋，寿光市化龙镇党委副书记、镇长。作为镇安全生产委员会主任、消防安全委员会组长，落实安全生产、消防安全责任制不到位，领导全镇开展安全生产工作不力；未有效排查整治辖区内安全生产隐患。对事故发生负有主要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《行政机关公务员处分条例》第二十条等规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分（按副主任科员确定职级待遇），依法撤销其寿光市政协委员资格。
18.李存启，寿光市化龙镇党委书记、人大主席。贯彻落实安全生产党政同责、一岗双责不到位；领导督促镇政府开展安全生产、消防安全工作不到位；未能有效排查整治辖区内安全生产隐患。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，应给予其党内严重警告处分，因涉及其他违纪问题，另行合并处理。
19.孙亚峤，寿光市人民政府副市长，公安局党委书记、局长。贯彻落实安全生产、消防安全有关法律法规不力；对寿光市消防大队履行消防监管职责、化龙镇政府履行属地管理责任督促指导不到位，工作失察。对事故发生负有主要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。
20.王惠玲，寿光市委常委、副市长，分管农业。对“管行业必须管安全”认识不到位；对事故发生企业安全生产责任落实情况监督不力；督促指导市农业部门履行监管职责、化龙镇政府履行属地管理责任不够。对事故发生负有重要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记过处分。
21.赵绪春，寿光市委副书记、市长。贯彻落实安全生产法律法规不力；对全市安全生产工作具体落实情况监督检查不到位；对所属部门、单位履行安全生产监管职责中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记过处分。
22.朱兰玺,寿光市委书记。贯彻落实安全生产法律法规不力；对全市安全生产工作组织领导不到位；对政府及有关部门落实安全生产监管职责督促指导不够。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内警告处分。
（四）对有关人员、单位问责及处罚
1.建议由潍坊市委主要领导对分管公安消防工作副市长潘强诫勉谈话。
2.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议潍坊市安全生产监督管理局对龙源公司给予规定上限的经济处罚。
3.建议责成寿光市委、市政府向潍坊市委、市政府作出深刻检查；潍坊市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查，并抄报省安监局、省监察厅。
4.责成省消防总队对寿光市消防大队在系统内通报批评。
5.责成潍坊市政府和寿光市政府国土、住建部门按照相关法律、法规规定，对龙源公司非法违法用地和非法违法建设厂房依法作出处理。
五、事故防范措施建议
（一）牢固树立安全发展理念。潍坊市、寿光市要切实提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立安全发展理念，落实科学发展观、正确的政绩观，强化红线意识和底线思维，坚决防止和纠正一些地方、部门和单位重发展、轻安全的倾向。要坚持发展必须安全、不安全不发展，真正把安全生产纳入地区经济社会发展的总体布局中去谋划、去推进、去落实。潍坊市、寿光市各级各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故沉痛教训，举一反三，下大力气加强安全生产尤其是消防安全工作。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强各行业领域的安全监管，每个生产经营单位都必须明确一个监管部门，切实落实安全监管责任。各级党委、政府要定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，坚决打击企业的非法违法建设生产经营行为，严防各类事故发生。
（二）严格落实企业安全生产主体责任。各类生产经营单位，特别是中小企业、农产品加工企业、劳动密集企业，要学法、守法，坚决贯彻执行消防、国土、规划、建设和安全生产等方面的法律法规，依法依规组织生产经营建设活动。要真正落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责任，建立完善安全管理体系，明确责任，完善各项规章制度，并落实到日常工作中。要坚决克服重效益、轻安全的思想，严格落实安全生产“三同时”制度，保证安全投入，加强安全教育培训和应急管理，加强应急预案编制和应急演练，提高员工应急逃生和应对处置事故灾难的能力。所有劳动密集型企业必须定期进行有针对性的应急逃生演练。
（三）加强消防安全管理。潍坊市和寿光市人民政府及其有关部门要强化安全生产工作，切实做到安全设施“三同时”落实到位。要对本地区农产品加工企业、劳动密集型企业逐个进行排查，全部登记造册。对未经消防验收（备案）擅自投入生产的单位，一律依法从重处罚，一律依法强制整改。要落实基层的消防安全责任制，深入开展公众尤其是从业人员消防能力提升工作，加强人员密集场所的安全管理与监督，依法关闭取缔易引发火灾的“三合一”、“多合一”厂点、作坊。强化消防安全日常管理，加大监督检查频次、力度，发现问题，采取断然措施，加以纠正，必要时可以依法采取停电等措施，强制违法单位停止违法行为。工商、食药、农业、商检等相关行政许可部门要加强与消防部门的沟通，在实施行政许可时，要对企业消防验收情况进行核实。
（四）强化工程项目建设的监管工作。潍坊市和寿光市政府及其有关部门，要监督所有建设工程的业主、设计单位、施工单位、监理单位严格遵守国家基本建设相关法律法规规定和程序，遵守建设管理流程，依法进行项目工程建设。工程建设领域相关监督管理部门要认真履行职责，依法依规行政，加强日常监管和行政执法，全面排查和解决工程建设领域的突出问题，严厉查处未批先建，无资质设计、施工、监理，以及非法转包分包、出借资质等违法违规行为。国土资源管理部门要严格土地执法监察工作，对非法违法用地实施“零容忍”，该强制执行的坚决强制执行，决不能“一罚了之”，确保整改措施落实到位。
（五）开展全省安全隐患大排查、大整治。集中时间，突出重点行业领域，开展全省安全隐患大排查、大整治工作。消防领域立即组织对火灾高危单位，进行一次消防安全大检查，大检查要突出农产品、食品、药品、鞋帽、纺织生产加工为主的劳动密集型企业、外来工集中企业、村办企业、民营企业和监管薄弱企业。对保温材料不符合防火要求、供电线路敷设不规范、安全出口设置不合理或堵塞、消防设施不符合要求的，一律责令停产整顿，并落实人员紧盯到底，杜绝“一查了之”，确保隐患整改到位，防止类似事故再次发生。
襄阳市“4·14”重大火灾事故调查报告
发布处室： 湖北省安监局 安全监督管理二处
发布时间：2013-10-10
2013年4月14日5时40分许，襄阳市樊城区前进路158号迅驰星空网络会所发生火灾，建筑物过火面积510㎡，造成14人死亡，47人受伤，直接经济损失达1051.78万元。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，2013年4月15日，在襄阳市成立了省政府襄阳市“4·14”重大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省文化厅、省工商局等单位参加，邀请省检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过。
2013年4月14日5时40分许，襄阳市前进路158号襄阳迅驰星空网络会所(以下简称“迅驰网吧”)包房区东南侧包房一的吊顶内因电气线路短路引起电线的绝缘层等可燃物发生缓慢燃烧，烟气通过吊顶内的孔洞向迅驰网吧西侧各房间蔓延。上网人员高琼分别于5时50分许、6时07分许在北侧的卫生间、收银台闻到了塑料燃烧的味道，卫生间内的味道较重，但未看到烟、火，离开迅驰网吧时也没有发现异常。因包房内无人，火情一直没有被发现。6时41分许，火先从包房的东南角突破，引燃其下方的沙发、布帘等物品。6时42分至44分有39人陆续从北侧大门离开迅驰网吧，期间无人报警，也无人呼喊。6时46分许，二层最后逃生的一名上网人员从窗口跳出，此时大厅屋顶彩钢板内的聚苯乙稀泡沫板被引燃，东、西两侧的窗口及北侧的通风口冒出大量浓烟。6时47分，正在一层餐厅上班的服务员庹凤芝看到二层迅驰网吧浓烟滚滚，东侧的彩钢板顶棚在燃烧，即拔打119电话报警。火灾迅速蔓延并形成大面积立体燃烧。火灾导致在酒店住宿或娱乐的人员共14人死亡（其中，3人跳楼当场死亡，7人窒息死亡，4人在医院经抢救无效死亡）、47人受伤，一景城市花园酒店、迅驰网吧设施严重受损。
（二）事故应急处置情况。
襄阳市公安消防支队指挥中心接到报警后，先后调集特勤一中队、樊东中队、樊西中队、襄城中队、特勤二中队、襄州中队共6个消防中队、1个战勤保障大队，16台消防车、126名官兵到场灭火救人。6时57分，第一台消防车到场后发现，二楼迅驰网吧全部处于猛烈燃烧状态，火势已从西侧4个窗口向外翻卷,三楼以上多间客房浓烟向外翻滚，4间客房、走廊及四楼、五楼部分走廊出现明火，整栋建筑内部已充满浓烟，各楼层房间窗口均有被困人员呼救。根据火场情况，现场指挥员采取“救人与灭火同步展开、内攻与外攻结合”的技战术措施，利用拉梯与挂钩梯联用方式在北面和东面开辟3个救生通道从外部窗口救人，通过西侧、东侧和东南角3部楼梯深入内部疏散、搜寻被困人员，利用云梯车在南侧直接靠近窗口救人，前后开辟7个救生通道，从火场中营救被困人员40人，疏散被困人员28人。同时，在东、南、西、北四个方向铺设6条水带干线，设置9支水枪、1门水炮，深入建筑内部强攻近战，全力控制火势，阻止火势蔓延。8时48分，明火基本扑灭。9时30分，现场清理完毕。
事故发生后，省政府立即启动火灾事故应急救援预案。省委书记李鸿忠迅速作出重要指示，要求襄阳市委、市政府尽全力抢救伤员，最大限度减少死亡，周密细致做好善后处理工作。要立即成立事故调查组，查找事故原因，依法追究事故责任人，并举一反三，整改安全隐患。省委副书记、省长王国生第一时间赶赴现场指导事故应急救援和善后处理工作。国家安监总局、公安部消防局派员到现场指导督办。襄阳市委、市政府、市直有关部门第一时间赶赴现场，开展抢救伤员、应急救援工作。
襄阳市政府迅速成立由市区领导牵头的善后工作指挥部，组织对伤者进行全力抢救，对死者家属采取“一对一”包保的工作方式做好善后处置工作。2013年4月22日，14名死者的善后处置工作结束，47名伤者病情稳定好转，社会秩序总体平稳。
二、基本情况
（一）事故房屋基本情况。
1.事故房屋权属及结构情况。
襄阳市前进路158号共有三栋楼房，属中铁七局集团有限公司所有。起火建筑为其中一栋靠西北边呈“L”型的建筑。该建筑东面为停车场，南面为居民楼及一景城市花园酒店香榭楼，西面临前进路，北面为泰然新城小区。“L”型建筑的长边靠西，短边靠北，开口向东南。该建筑主体为五层，局部六层，建筑高度19.8米，占地面积947㎡，建筑面积4044㎡，砖混结构，二级耐火等级。起火建筑的“L”型长边一层为8间临街商铺及酒店大堂，二层为网吧、娱乐室、办公室、仓库、配电室，三至六层为酒店客房；“L”型短边
一、二层为食尚坊餐厅，三至五层为酒店客房。
2.事故房屋租赁情况。
该建筑所有权人为中铁七局集团有限公司，由其下属的第四工程有限公司（以下简称“中铁七局四公司”）负责管理。2008年10月，中铁七局四公司将其出租给一景酒店管理有限公司用于旅馆业经营，开设一景城市花园酒店。配电、消防、给排水等有关设施按当时状况一并租赁，但要求酒店办理相关手续后方能使用。合同约定房屋不能转租，对于消防责任没有明确约定。在酒店装修改造中，新增消防设施皆由一景酒店管理有限公司投资安装。 2009年12月，一景酒店管理有限公司违背合同约定，将“部分房屋”转租给徐苏开网吧。配电、消防、给排水等有关设施按当时状况一并租赁给网吧使用，但同样要求网吧办理相关手续后方能使用，并承诺遵守国家的法律法规和襄樊市有关规定。合同中租赁的具体范围未明确，只用“部分房屋”代替，而网吧在L型长边的一层屋顶平台上搭建的第二层大厅（实测面积205㎡）未明确租赁、改建、使用关系及管理责任。 3. 事故房屋消防设施情况。
一景城市花园酒店内设置有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、消防广播、声光报警器、防火卷帘等建筑消防设施；配置了32具应急照明灯，28具疏散指示标志，80具4KG干粉灭火器等消防器材。消防供水由12m的屋顶水箱、160m消防水池及消防水泵组成，消防水泵包括消火栓泵和消防喷淋泵各2台（分别为一主一备）。2009年12月28日，樊城区公安消防大队核发了消防安全检查合格证。事故发生时自动喷水灭火系统处于手动状态。
网吧未与酒店一起设置火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等消防设施。仅配置了干粉灭火器、应急照明灯、疏散指示标志等消防器材。2010年2月8日，樊城区公安消防大队核发了消防安全检查合格证。
（二）事故相关单位基本情况。
1.一景酒店管理有限公司。
一景酒店管理有限公司2005年6月8日在襄阳市工商行政管理局登记注册，办理企业法人营业执照，工商注册号为420600000143017，住所为襄阳市前进路与三元路交汇处，成立时注册资金200万元，由刘涛和李向东按60%、40%的比例共同出资，法定代表人为刘涛。经营范围为饮食服务、住宿、美容美发、洗浴服务、日用百货销售、票务代理、酒店管理及相关技术咨询服务、企业营销策划咨询服务。2011年12月19日公司注册资本变更为1000万元，出资比例不变。该公司下设3个酒店，分别是一景城市花园酒店（即受灾酒店）、一景快捷酒店和一景假日酒店。公司章程明确不设董事会和监事会，只设一名执行董事和一名监事。公司执行董事、经理刘涛负责公司全面工作；股东、监事李向东负责日常业务运作。
2.一景城市花园酒店。
一景城市花园酒店于2010年6月13日在襄阳市工商行政管理局登记注册，工商注册号420600000174056，营业场所为襄阳市樊城区前进路158号，负责人为刘涛。经营范围为住宿、公共浴池、中型餐馆餐饮服务。酒店为外廊式建筑，共有客房58间，其中三至五层各有18间，六层有4间。走道和客房的地面铺有地毯，墙面均贴墙纸，顶部为轻钢龙骨石膏板吊顶，吊顶内相互连通。客房均为木质房门，电视机背景墙的墙面有部分木质装修材料，每间房内均有铝合金玻璃窗。走道的外墙上装有铝合金玻璃窗，“L”型短边（北）的房间外墙窗户安装有不可开启的金属防盗网。
3.迅驰网吧。
“迅驰星空网络会所”由“阿炳网吧”变更而来。2009年4月10日，经原襄阳市文化市场管理办公室审核，为其核发了网络文化经营许可证，编号为42FA00190，单位名称由“阿炳网吧”变更为“迅驰星空网络会所”。经营范围为计算机上网服务，核准的电脑台数为100台（发生事故时该网吧共有电脑148台）。2010年3月29日，徐苏在襄樊市工商行政管理局樊城分局登记注册，办理个人独资企业营业执照，注册号为420606000002008，企业住所为樊城区前进路158号，法定代表人徐苏，日常管理工作由店长负责，发生事故时店长为彭晨。迅驰网吧总建筑面积为396.74㎡，分为大厅区和包厢区，中间以走道分隔。大厅区在走道东侧，是在二楼露天平台上搭建的违法建筑，采用钢架搭建，建筑面积205平方米，屋顶为彩
33钢夹芯板，大厅东侧为玻璃外墙并装有窗帘。包厢区在走道西侧，为砖混结构，内设包房、2间竞技场、机房和卡座，均未设门。其中包房被走道和隔墙分为南、北、东、西四个部分，分别为东南侧的包
一、西南侧的包
二、西北侧的包
三、东北侧的休息区，入口设在休息区；隔断采用轻钢龙骨、双面贴石膏板。经调查，迅驰网吧为24小时营业。
4. 中铁七局四公司。
中铁七局四公司于2008年8月20日由武汉市工商行政管理局登记注册，注册号为420100000103431，住所为武汉市东湖开发区茅店山西路2号，注册资本为1亿元，法定代表人为李秉林。经营范围为铁路、公路、城市轨道交通、市政公用、管道、桥梁、隧道、水利水电、房屋建筑工程施工，房屋、机械及场地租赁。作为火灾房屋的管理方，日常管理工作实际由下属部门襄阳劳务中心承担。
三、事故原因、责任认定及事故性质
（一）事故原因。
经过调查组的现场勘查、调查走访、技术鉴定和综合分析，排除人为放火、遗留火种等原因引起火灾，认定火灾原因为二层网迅驰吧包房区东南侧包房一，即包房区南墙往北0至3.5米、东面玻璃隔墙往西0至3米范围的吊顶内电气线路短路引燃周围可燃物引发火灾。
（二）责任认定。
1．一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店安全生产主体责任落实不到位。
一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店消防安全制度和消防安全责任不落实；对员工的消防安全教育培训不到位；固定消防设施作用未发挥；火灾发生后组织疏散不力。
一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店对事故发生负有主要责任。该公司执行董事、经理刘涛，股东、监事李向东对事故发生负有主要领导责任。
2．迅驰网吧安全生产主体责任落实不到位。
迅驰网吧消防安全制度、用火用电操作规程及灭火和应急疏散预案缺失；违章搭建、违规使用装修材料，存在重大火灾隐患；消防安全责任不明确，日常管理不到位。
迅驰网吧对事故发生负有主要责任。迅驰网吧法定代表人徐苏、合伙人陈云、时任店长彭晨对事故发生负有主要领导责任，当班网管程潜、收银员李杨对事故发生负有直接责任。
3．中铁七局四公司安全生产主体责任落实不力。
中铁七局四公司未按照租赁合同的要求及时有效阻止一景酒店的转租和违章搭建行为，资产安全监管责任落实不力。
中铁七局四公司对事故发生负有重要责任。该公司时任总会计师、工会主席熊传荣，劳务中心主任李国平对事故发生负有重要领导责任。
4．襄阳市文化管理部门违规审批，履行日常监管职责不力。
（1）襄阳市文化新闻出版局在办理迅驰网吧变更登记时（“阿炳网吧”变更为“迅驰星空网络会所”），未发现并制止违规交易行为；违规为迅驰网吧颁发网络文化经营许可证；对超时经营未及时研究；对迅驰网吧日常监管不到位。
（2）襄阳市文化新闻出版局内部管理职责不清，分工不明，管理混乱，迅驰网吧法定代表人、名称、营业场所变更档案资料缺失。 （3）襄阳市文化市场综合执法支队对迅驰网吧超时、超规模经营监管不到位。
襄阳市文化新闻出版局、襄阳市文化市场综合执法支队对事故发生负有重要责任。襄阳市文化市场综合执法支队副支队长范宏跃、副支队长陈翔，借调到该支队工作的襄阳市体育运动中心工作人员甘泉、凌云对事故的发生负有主要领导责任。时任襄阳市文化新闻出版局局长、党组书记陈乐一，襄阳市文化新闻出版局副局长李维艾，副局长向远南，襄阳市文化市场综合执法支队支队长周国云对事故的发生负有重要领导责任。
5．襄阳市公安消防支队樊城区大队审批把关不严，日常监管不力。
襄阳市公安消防支队樊城区大队对一景城市花园酒店、迅驰网吧开业前的消防验收把关不严，违规许可；日常消防监督检查、监管不到位，对消防安全隐患失察失管；档案管理混乱，迅驰网吧消防验收档案缺失。
襄阳市公安消防支队樊城区大队对事故发生负有重要责任。时任大队教导员严宏文，时任副大队长钟江群，时任市消防支队司令部轮训队长、大队消防监督员陈道兴，时任大队正连职参谋王波对事故发生负有主要领导责任。时任大队长刘冬年，现任大队长潘舜，大队副营职参谋、消防监督员陈涛，大队副连职参谋、消防监督员陈俊对事故发生负有重要领导责任。
6．襄阳市樊城区城市管理执法局对违建查处不力。
襄阳市樊城区城市管理执法局对迅驰网吧违规搭建行为未依法依规组织查处，执法监管不到位。
襄阳市樊城区城市管理执法局对事故发生负有重要责任。该局机动中队中队长雷学谱对事故发生负有主要领导责任。副局长郭秀健、法规科工作人员杭亮对事故发生负有重要领导责任。
（三）事故性质。
经调查认定，襄阳市“4·14”重大火灾事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）公安机关已采取措施人员。
1.刘 涛，一景酒店管理有限公司法定代表人、执行董事、经理。严重违反《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定的消防安全职责，企业安全生产主体责任不落实， 2013年4月14日由襄阳市公安局樊城区分局决定刑事拘留，2013年6月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被襄阳市樊城区人民检察院批准依法逮捕。
2.李向东，一景酒店管理有限公司股东、监事。严重违反《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定的消防安全职责，企业安全生产主体责任不落实， 2013年4月14日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留。2013年6月 9日由樊城分局决定对其取保候审。
3.徐 苏，襄阳迅驰星空网络会所法定代表人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，企业安全生产主体责任不落实， 2013年4月14日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留，2013年6月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被襄阳市樊城区人民检察院批准依法逮捕。
4.陈 云，襄阳迅驰星空网络会所合伙人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，企业安全生产主体责任不落实， 2013年4月14日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留，2013年6月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被襄阳市樊城区人民检察院批准依法逮捕。
5.彭 晨，襄阳迅驰星空网络会所店长。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责， 2013年4月 23日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留，2013年6月9日由樊城分局决定对其监视居住。
6.程 潜，襄阳迅驰星空网络会所网管员。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责，作为事故当晚网管值班员，在事故发生时既未组织疏散，又未报警，导致事故后果扩大，2013年4月 23日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留。2013年6月9日由樊城分局决定对其取保候审。
7.李 杨，襄阳迅驰星空网络会所收银员。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责，作为事故当晚值班收银员，在事故发生时既未组织疏散，又未报警，导致事故后果扩大，2013年4月24日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留，2013年6月 9日由樊城分局决定对其取保候审。
（二）检察机关已立案调查、采取措施人员。
1.雷学谱，男，中共党员，樊城区城市管理执法局机动中队中队长。2006年6月至2013年3月，在担任樊城区城管局中原城管中队中队长期间，对迅驰网吧违规搭建未依法依规组织查处，对事故发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予开除党籍处分；待司法机关作出处理以后再给予相应政纪处分。
2.严宏文，男，中共党员，2011年4月转业（副团职，自主择业）。2007年6月至2011年4月任襄阳市公安消防支队樊城大队政治教导员期间，负责樊城辖区内消防安全许可法制审核，同时牵头负责事发地（中原街道）的消防监督检查工作，未能正确履行工作职责，审核把关不严格，违规越权许可，在网吧未设置火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等消防设施的情况下，未经大队长同意，擅自指示王波为网吧核发了消防安全检查合格证，日常监督检查不到位，造成一景城市花园酒店及迅驰网吧长期存在的诸多安全隐患未能及时消除，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予开除党籍处分；待司法机关作出处理以后再给予相应政纪处分。
3.王 波，男，中共党员，市公安消防支队南漳中队政治指导员，2009年6月至2012年6月在襄阳市公安消防支队樊城大队工作，具体负责事发地（中原街道）的消防监督、检查及消防许可申请受理工作，违规为迅驰网吧办理消防许可，日常检查存在流于形式，监管不力，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予开除党籍处分；待司法机关作出处理以后再给予相应政纪处分。
4.范宏跃，男，中共党员，襄阳市文化市场综合执法支队副支队长。负责网吧、娱乐场所等文化行业的执法监管工作。工作职责不明，对内部管理存在的问题没有及时纠正，对网吧超时、超规模经营监管不力，对事故发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予开除党籍处分；待司法机关作出处理以后再给予相应政纪处分。 5.凌 云，男，中共党员，襄阳市体育运动中心工作人员，2006年7月至2011年3月期间抽调到原襄樊市文化市场管理办公室期间，作为具体经办人，违规实施行政许可，对事故发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予开除党籍处分；待司法机关作出处理以后再给予相应政纪处分。
（三）建议给予党纪、政纪处分的企、事业单位人员。
1．中铁七局四公司相关责任人员。
（1）熊传荣，男，中共党员，中铁中产置业有限公司总会计师， 2006年1月至2013年6月任中铁七局集团第四工程有限公司总会计师、工会主席，期间分管公司财务、审计、法务和劳务中心工作，对租赁合同的履行情况掌握不全不实，对一景酒店管理有限公司转租和迅驰网吧违章搭建的行为失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条规定，建议给予行政警告处分。
（2）李国平，男，中共党员，中铁七局集团第四工程有限公司劳务中心主任，具体负责中铁四公司在襄阳的资产管理工作，在发现一景酒店管理有限公司转租和迅驰网吧违章搭建行为后，没有采取措施坚决制止，也未及时向有关职能部门反映情况，未尽到资产监管的责任。对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条规定，建议给予行政记过处分。
2．襄阳市文化管理部门相关责任人员。
（3）甘 泉，男，中共党员，襄阳市体育运动中心工作人员，2006年4月至2010年元月期间抽调到原襄樊市文化市场管理办公室工作期间，作为具体经办人，违规实施行政许可，对事故发生负有主要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降低岗位等级、留党察看一年处分。
3．襄阳市樊城区城市管理执法局相关责任人员。
（4）杭 亮，男，中共党员，樊城区城市管理执法局法规科工作人员。2007年8月至2011年12月，在樊城区城市管理执法局中原城管中队工作期间，负责中队辖区内重大案件办理，对迅驰网吧违规搭建行为失管失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予行政记过处分。
（5）郭秀建，男，中共党员，樊城区城市管理执法局副局长，党组成员，分管城管综合行政执法工作，对城管执法工作领导不力，管理不严，对迅驰网吧违规搭建行为失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予行政警告处分。
（四）建议给予党纪、政纪处分的行政机关人员。
1．襄阳市文化管理部门相关责任人员。
（1）陈 翔，男，民革成员，襄阳市文化市场综合执法支队副支队长。在2005年9月至2010年4月任市文化局市场管理科科长期间，负责文化市场的行政许可和行政执法工作。未发现并制止网吧违规交易行为，违规审批许可，对超时、超规模经营监管不力，对事故发生负有主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政撤职处分。
（2）周国云，男，中共党员，襄阳市文化市场综合执法支队支队长。对支队管理中的问题没有及时纠正，对网吧超时、超规模经营执法监管不到位，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记大过处分。
（3）向远南，男，中共党员，襄阳市文化新闻出版局党组成员、副局长。2007年7月至2010年4月任原襄樊市文化体育局党组成员、纪检组长期间，分管原襄樊市文化市场管理办公室工作。对行政审批工作监督管理不到位，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记过处分。
（4）李维艾，男，中共党员，2012年6月至今任襄阳市文化新闻出版局党组成员、副局长，分管文化市场日常监管和综合执法工作。未对互联网上网服务营业场所超时经营问题组织研究，对网吧监管工作情况不清，对执法支队内部责任分工不明确的问题没有提出整改意见，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记过处分。
（5）陈乐一，男，中共党员，2013年4月至今任襄阳市质监局党组书记、局长，2008年5月至2013年4月任襄阳市文化新闻出版局党组书记、局长，负责全面工作。未对互联网上网服务营业场所超时经营问题组织研究，对襄阳迅驰星空网络会所违规审批和执法监管工作失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记过处分。
2．襄阳市消防支队樊城区大队相关责任人员。
（6）钟江群，男，中共党员，襄阳市公安消防支队樊城区大队副大队长、大队党委委员、大队部党支部书记，分管事发地（中原街道）的消防监督检查工作。未能正确履行工作职责，对辖区内的消防监督检查工作不到位，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤销襄阳市公安消防支队樊城区大队副大队长职务，撤销大队党委委员、大队部党支部书记职务处分。
（7）陈道兴，男，中共党员，襄阳市公安消防支队后勤处副处长（正营职），转业待分配。2008年9月至2010年6月任襄阳市消防支队司令部轮训队队长（正营职）期间，实际在樊城区消防大队工作，并担任消防监督员，对一景酒店、迅驰网吧开业前的消防验收把关不严，对辖区日常消防监督流于形式，监管不力，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条，建议给予行政记大过处分。
（8）潘 舜，男，中共党员，襄阳市公安消防支队樊城区大队大队长（副团职）。未正确履行工作职责，对辖区重点防火单位监督检查不力，日常消防管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条规定，建议给予行政记过处分。
（9）刘冬年，男，中共党员，襄阳市公安消防支队副政治委员（副团职），转业待分配。2006年9月至2010年12月任襄阳市公安消防支队樊城区大队大队长期间，未能全面履行职责，消防监管不力，对内管理不严、制度落实不到位，迅驰网吧消防许可档案资料缺失，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条规定，建议给予行政记过处分。
（10）陈 涛，男，中共党员，襄阳市公安消防支队樊城区大队副营职参谋、消防监督员。在协助副大队长钟江群开展消防监督检查工作中，未正确履行职责，监督检查工作不到位，对一景城市花园酒店、迅驰网吧存在的消防隐患未能及时发现、及时整改，其对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条规定，建议给予行政警告处分。
（11）陈 俊，男，中共党员，襄阳市公安消防支队樊城大队副连职参谋、消防监督员。在协助副大队长钟江群开展消防监督检查工作中，未正确履行职责，消防安全监督检查不到位，对一景城市花园酒店、迅驰网吧存在的消防隐患未能及时发现、及时整改等，其对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条规定，建议给予行政警告处分。
如发现上述人员涉嫌犯罪，由司法机关依法处理。
（五）对相关人员和单位的行政处罚建议。
1.责成襄阳市政府向省政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。 2.责成襄阳市政府对樊城区政府、襄阳市文化新闻出版局在全市范围内通报批评。 3.责成省消防总队对襄阳市消防支队在系统内通报批评。
4.由省安监局对一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店、迅驰网吧和中铁七局四公司给予规定上限的经济处罚。
五、事故防范和整改措施建议
（一）进一步加强对消防工作的领导，提高社会防控火灾的能力。
襄阳市各级人民政府要切实落实消防工作责任制，按照《消防法》等法律法规和上级文件要求，进一步加强对消防工作的领导。要进一步明确并督促落实各相关部门消防监管职责，不断完善体制机制；将消防工作与当地国民经济和社会发展同步规划、同步实施、同步考核，不断提升消防工作水平；建立完善有关部门参加的消防安全协调制度，定期研究解决消防工作重大问题；建立火灾隐患排查治理长效机制，及时消除消防安全隐患；加大对社会公众的消防安全宣传教育，提高全民消防安全意识和自救互救能力。
（二）进一步加强对消防安全的监管，切实履行部门职责。
襄阳市各级人民政府有关部门要认真落实消防安全责任制，切实履行消防安全监管职责；加强部门间协调沟通，形成齐抓共管、联合执法的合力；要督促宾馆、饭店、网吧等人员密集场所加强员工消防安全教育培训，定期开展灭火疏散应急预案演练，提高从业人员组织扑救初起火灾、组织人员疏散逃生等消防安全“四个能力”。公安消防部门要认真履行职责，加强对辖区内各类生产经营单位消防安全的监督管理，严格依法履行消防设施验收职责，严厉查处消防违法违规行为，全面排查消防安全隐患，督促相关单位彻底消除隐患；文化部门要切实加强对文化市场执法检查，对辖区内的网吧等公共文化单位实行有效监管，严厉查处各类违法违规行为；城市管理部门要认真履行城市管理职责，严厉查处违法违规建设行为。
（三）进一步督促企业落实消防安全责任，强化消防安全基础。 襄阳市各级政府、各职能部门要加强对消防安全网格化管理工作的组织领导，严格落实责任，保障各项工作措施的落实，真正构建起“全覆盖、无盲区”的消防管理网络及责任明晰、机制健全、运行高效的消防安全网格化管理组织和工作机制，强化社会消防安全基础。各类企事业单位要建立健全消防安全管理制度和消防安全组织，明确消防安全第一责任人和相关管理人员职责；严格执行建筑物室内装修竣工验收和开业前消防安全检查要求；保持消防设施完好有效，保持消防通道和安全出口畅通；编制、完善灭火和应急疏散预案并加强演练；加强消防安全培训教育，提高员工扑救初起火灾和引导人员疏散的能力；建立火灾隐患排查治理长效机制，及时排查和治理火灾隐患；主动接受政府有关部门的安全监督管理，切实做好火灾预防工作。
（四）进一步加强公安消防部门的建设和管理，严格依法实施消防监管。
省消防总队要进一步加强对基层消防队伍的管理，强化干部队伍的思想政治素质和业务技能；要指导、督促基层消防队伍建立健全内部管理制度，尤其是各类消防单位的建审、验收档案管理；要强化监督指导，适时监督、及时指导基层消防队伍严格依法依规实施包括消防设施验收在内的各类行政许可；要进一步强化基层基础，将更多的力量投入到一线、投入到基层，加大消防监督检查的力度，全面排查整治隐患。
省政府襄阳市“4·14”重大火灾事故调查组
2013年9月16日
哈尔滨北龙温泉休闲酒店有限公司8.25重大火灾事故调查报告（全文）（五篇材料）相关文章：
